larsen0609

24. Blokady nerwów obwodowych 609

24. Blokady nerwów obwodowych 609

m. mostkowo-obojczykowo--sutkowy

z. szyjna n. błędny

U /.Ul 1 Kięgu    / /

luk kręgowy /

we go; ryzyko powstania odmy opłucnowej jest niewielkie, dlatego blokadę tę można wykonywać u chorych z rozedmą płuc (jednakże ostrożnie ze względu na możliwość porażenia n. przeponowego).

4.2.2    Zalety i wady

Zalety. Wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo bardzo blisko wyjścia gałązek splotu ramiennego z rdzenia, przy prawidłowo wykonanej blokadzie, może spowodować blokadę całego splotu, a dodatkowo dolnych nerwów szyjnych. Umożliwia to przeprowadzenie zabiegów operacyjnych w obrębie barku. Inne zalety to:

-    niewielkie ryzyko odmy opłucnowej, gdyż igła wprowadzana jest w bezpiecznej odległości od osklepka opłucnej,

-    wyraźne anatomiczne punkty orientacyjne, a więc możliwość wykonania również u osób otyłych,

-    niepotrzebne specjalne ułożenie chorego do wykonania nakłucia i podania anestetyku.

Wady:

-    Aby blokada była skuteczna konieczne jest wywołanie parestezji poniżej barku, jeżeli nie dysponuje się stymulatorem nerwów.

-    Często dolne włókna splotu (korzenie Thl) nie są w wystarczającym stopniu zablokowane, toteż przyśrodkowa okolica ramienia i przedramienia nie jest wystarczająco skutecznie znieczulona. Należy więc albo podać dużą objętość leku, albo wykonać dodatkową blokadę n. łokciowego w okolicy łokcia i dodatkowo w przypadku zakładania opaski uciskowej ostrzyknąć miejscowo skórę poniżej pachy.

-    Czasami mogą wystąpić niebezpieczne powikłania: wysokie znieczulenie zewnątrzopono-we lub całkowite znieczulenie podpajęczy-nówkowe.

4.2.3    Technika wykonywania blokady między mięśniami pochyłymi

Przygotowanie i sprzęt - zob. blok nadobojczy-kowy.

Ułożenie pacjenta. Pacjent powinien leżeć na plecach; plecy ułożone prosto; głowa lekko odwrócona w stronę przeciwną; kończyny górne położone wzdłuż tułowia, barki podobnie jak w blokadzie z dojścia nadobojczykowego, lekko ściągnięte do dołu.

Zależności anatomiczne. Po wyjściu z otworów międzykręgowych gałązki splotu ramiennego biegną w bruździe wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych. Bruzda ta dzieli wyrostek poprzeczny na guzek przedni i tylny, które są miejscami przyczepu m. pochyłego przedniego i środkowego. Od wyrostków poprzecznych korzenie nerwowe kierują się do przestrzeni między mięśniami pochyłymi, albo do przestrzeni przykręgosłupowej między m. pochyłym przednim i środkowym. Do tej przestrzeni podaje się środek znieczulający miejscowo (ryc. 24.5)

Najpierw anestezjolog powinien zorientować się, jakie zależności anatomiczne występują u pacjenta:

►    Pacjent zostaje poproszony o podniesienie głowy, aby można było wyczuć palpacyjnie tylny brzeg m. mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

►    Następnie, poruszając palcami w przód i tył, lokalizuje się przestrzeń między mięśniami pochyłymi, tzn. między m. pochyłym przednim i m. pochyłym środkowym. Pomocne bywa przy tym wyczucie tętnicy podobojczykowej, która przebiega przez tę przestrzeń poniżej pęczka.

►    Następnie należy zaznaczyć przestrzeń między mięśniami pochyłymi i poprowadzić linię łączącą chrząstkę tarczowatą krtani z przestrzenią między mięśniami pochyłymi (ryc. 24.6).

►    Potem należy wyczuć wyrostek poprzeczny C6 i jego guzki: przedni i tylny.

gruczoł tarczowy _N chrząstka tarczowata

chrząstka pierścieniowata \

m. pochyły / przedni

m. pochyły środkowy

rdzeń kręgowy gałąź brzuszna C5

Ryc. 24.5 Przekrój poprzeczny szyi na wysokości VI kręgu szyjnego; topografia splotu ramiennego.