larsen0617

24. Blokady nerwów obwodowych 617

Przeprowadzenie blokady:

Ułożyć pacjenta na plecach z ramionami wyciągniętymi wzdłuż tułowia.

^ Zaznaczyć wyżej opisane miejsce nakłucia.

^ Sterylnie obłożyć i znieczulić miejsce nakłucia. Następnie powoli wprowadzać igłę ze stymulatora w ściśle prostopadłym (pionowym) kierunku, cały czas wykonując aspirację (ryc. 24.12b). Jeżeli po wprowadzeniu igły na głębokość ok. 3 cm pojawią się skurcze mięśni, igłę ufiksować w tej pozycji i zidentyfikować kurczący się mięsień: ramię, przedramię, przyśrodkowo, bocznie. Skurcze palców wskazują na prawidłowe położenie końca igły (pęczek przyśrodkowy). Skurcze mięśnia trójgłowego ramienia powstają wskutek stymulacji pęczka tylnego. W tym przypadku należy przesunąć igłę w kierunku przyśrodkowym. Aspiracja krwi świadczy o nakłuciu za bardzo przyśrodkowym. Igłę należy wówczas podciągnąć i wprowadzić o 1 cm bardziej bocznie.

Jeśli końcówka igły umiejscowiona jest prawidłowo, należy podać 50 ml środka znieczulającego miejscowo.

^ W przypadku wykonywania znieczulenia ciągłego: cewnik wprowadzić ok. 5 cm poza koniec igły (odległość od skóry ok. 10 cm). Dawkowanie: 0,25% bupiwakaina 5-15 ml/godz.

Powikłania i czynniki ryzyka. Najważniejsze niebezpieczeństwa to: donaczyniowe podanie środka znieczulającego miejscowo oraz uszkodzenia opłucnej (odma opłucnowa) lub uszkodzenia t. i ż. pachowej z krwawieniem do jamy opłucno-wej. W razie występowania zaburzeń krzepnięcia nie powinno się wykonywać blokady, ponieważ naczyń tych w przypadku ich uszkodzenia nie można ucisnąć. Zespół Homera opisywany jest u 1-7% wszystkich pacjentów.

Ocena. Przewaga tej techniki blokady (odsetek niepowodzeń, odsetek powikłań) w stosunku do blokady z dojścia pachowego nie została określona w wystarczającym stopniu. Zaletami są nieco większy obszar znieczulenia na ramieniu i wykonywanie nakłucia przy kończynie leżącej wzdłuż tułowia.

4.5 Blokada splotu ramiennego z dostępu pachowego

Blokada z dostępu pachowego jest najprostszą i przypuszczalnie najczęściej stosowaną techniką do blokowania nerwów kończyny górnej. Znieczulenie powstaje tutaj wskutek podania środka znieczulającego miejscowo do pochewki naczynio-wo-nerwowej splotu ramiennego w obrębie pachy.

4.5.1    Wskazania

Wykonanie blokady splotu z dostępu pachowego jest postępowaniem z wyboru do zabiegów i manipulacji na kończynie górnej w okolicy łokcia, przedramienia i ręki. Nie istnieją żadne specjalne przeciwwskazania.

4.5.2    Zalety i wady

Zalety. Prosta i bezpieczna metoda znieczulenia do operacji w obrębie łokcia, przedramienia i ręki. Nie ma możliwości powikłań występujących w trakcie innych blokad splotu. Nie ma ryzyka wywołania odmy opłucnowej. W sytuacjach nagłych blokadę można przeprowadzić również przy istniejących zaburzeniach krzepnięcia. Blokada splotu z dostępu pachowego jest więc odpowiednia dla pacjentów leczonych ambulatoryjnie i w przypadkach nagłych. Do podania środka znieczulającego miejscowo mogą być użyte cienkie igły. Aby blokada była skuteczna wywoływanie parestezji nie jest niezbędne, dlatego blokadę z dojścia pachowego można stosować również u dzieci (zob. rozdz. 39).

Wady. Blokada z dostępu pachowego nie wywołuje wystarczającego znieczulenia do zabiegów i manipulacji w obrębie ramienia i stawu barkowego. Często nie jest wyłączony n. mięśniowo-skórny (zaopatrujący poprzez n. skórny boczny rozległy obszar po stronie promieniowej przedramienia), ponieważ opuszcza on pęczek naczyniowo-nerwo-wy powyżej miejsca podawania leku.

Wadą jest również to, że do wykonania blokady ramię musi zostać odwiedzione.

4.5.3    Technika wykonywania blokady splotu ramiennego z dostępu pachowego

Przygotowanie i sprzęt - zobacz blok z dostępu nadobojczykowego, pkt 4.3.4.

Ułożenie pacjenta. Ramię leżącego na plecach pacjenta obraca się o 90° na zewnątrz, a przedramię układa się w pobliżu jego głowy na zrolowanym prześcieradle. Niektórzy anestezjolodzy zakładają opaskę uciskową bezpośrednio poniżej miejsca nakłucia, w celu uniemożliwienia przemieszczania się