larsen0639

24 Blokady nerwów obwodowych 639

m. obszerny przyśrodkowy l I

kość udowa

Cięgno m. czworogłowego

m. obszerny j boczny

m. krawiecki I l

m. smukły

iniekcji wskazuje na błędne położenie igły w mięśniu, iniekcja bez trudności - na prawidłowe jej położenie w obrębie pochewki. Wystąpienie pare-stezji nie jest obligatoryjne, ale pomocne. Poprzez zastosowanie stymulatora nerwów lokalizacja nerwu jest ułatwiona; reakcje na stymulacje - zob. pkt 5.6.1. Jeśli igła położona jest prawidłowo, można wstrzyknąć 15-30 ml środka znieczulającego miejscowo, np. 0,5% bupiwakainy.

Powikłania. Nie występują specyficzne powikłania. Czasami pacjenci skarżą się na trwające 1-3 dni zaburzenia czucia w obszarze zaopatrywanym przez nerw.

5.7 Blokady w obszarze kolana

W obrębie kolana można zablokować trzy nerwy: n. piszczelowy, n. strzałkowy wspólny i n. udowo--goleniowy. Nerw piszczelowy i n. strzałkowy są nerwami mieszanymi i oba pochodzą z n. kulszo-wego, podczas gdy n. udowo-goleniowy jest czysto czuciową gałązką końcową n. udowego. Jednoczesna blokada tych trzech nerwów prowadzi do znieczulenia całego podudzia i stopy.

Anatomia. Nerw kulszowy składa się z dwóch nerwów: n. strzałkowego wspólnego i n. piszczelowego. W obrębie miednicy mniejszej i uda nerwy te znajdują się we wspólnej otoczce lączno-tkankowej i biegną jako jeden pień nerwowy z miednicy przez otwór podgruszkowaty pod m. pośladkowym wielkim i m. dwugłowym uda, a następnie po tylnej stronie m. czworogłowego uda i m. przywodziciela wielkiego, w kierunku stawu kolanowego. W obrębie uda n. strzałkowy leży bocznie, a n. piszczelowy przyśrodkowo; niemniej jednak oba nerwy mogą przebiegać całkowicie rozdzielone. Powyżej kolana n. strzałkowy wspólny i n. piszczelowy rozdzielają się (ryc. 24.42).

Nerw strzałkowy wspólny (L4-S2) ciągnie się od miejsca podziału n. kulszowego wzdłuż m. dwugłowego uda, na bocznym brzegu dołu podko-lanowego do główki kości strzałkowej, a następnie biegnąc dookoła szyjki kości strzałkowej wychodzi na przednią powierzchnię podudzia, gdzie wnika do m. strzałkowego długiego i dzieli się tam na: w przeważającej mierze czuciowy n. strzałkowy powierzchowny i głównie motoryczny n. strzałkowy głęboki. W obrębie bocznego brzegu dołu pod-kolanowego od n. strzałkowego wspólnego odchodzą dwie gałązki skórne: n. skórny boczny łydki i gałązka strzałkowa łącząca, która z n. skórnym przyśrodkowym łydki łączy się tworząc n. łydkowy. Nerw strzałkowy głęboki zaopatruje prostowniki podudzia (m. piszczelowy przedni) i stopy (mm. prostowniki palców długi i krótki). Czuciowa gałązka końcowa zaopatruje zwrócone do siebie powierzchnie skóry w przestrzeni pomiędzy paluchem i drugim palcem. Nerw strzałkowy powierzchowny oddaje gałązki do mm. strzałkowych, a jego pozostała czuciowa część zaopatruje skórę grzbietu stopy, z wyjątkiem obszaru pomiędzy paluchem i drugim palcem.

Uszkodzenie n. strzałkowego wspólnego upośledza funkcję prostowników stopy: stopa nie może zostać uniesiona w stawie skokowym (ryc. 24.43).

Nerw piszczelowy (L4-S3) po podziale n. kulszowego biegnie prostopadle przez środek dołu podkolanowego pod m. brzuchaty łydki. Tam znajduje się pod łukiem ścięgnistym mięśnia płaszcz-kowatego, a dalej dystalnie pomiędzy m. zgina-czem długim palców i m. zginaczem długim palucha. Następnie przebiega on między ścięgnami tych obu mięśni na tylną stronę kostki przyśrodkowej i okręca się tutaj dookoła niej. Poniżej kostki dzieli się na dwie gałązki końcowe: n. podeszwo-wy przyśrodkowy i n. podeszwowy boczny. W dole podkolanowym od n. piszczelowego odchodzi

m. dwugłowy uda ! n. strzałkowy wspólny n. piszczelowy m. półścięgnisty m. półbłoniasty

Ryc. 24.42 Przekrój poprzeczny kończyny dolnej na wysokości dołu podkolanowego; topografia n. piszczelowego i n. strzałkowego wspólnego.