List CMR

c

©

2

I

0)

3

©

s

jC

jp

£

o

co

§1 > ę - co

© 2 (/) ©

*=§£

5E1-

i o -

• £ 'O

bSj

a. o & ra tr o cci

111

a °>.£

J*

lii

II*

% cf

0) ® 5

411

l|j

KOt-

CM

<M

+

0

01 + O)

T3

C

3

sjb

o g «

© © ©

N o ’® 5^ c T3 5 5.S

id

O

111

8

Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) Absender (Name, Anschrift, Land)

Sender (name. address, country)

Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) 2 Empfanger (Name. Anschrift, Land) Consignee (name. address. country)

Miejsce przeznaczenia (miejscowość, kraj) Auslieferangsort des Gutes (Ort, Land)

Place of delivery of the goods (place, country)

Miejsce i data załadowania (miejscowość, kraj. data)

4 Ort und Tag der Obemahme des Gutes (Ort Land. Datum) Place and datę of taking over the goods (place, country, datę)

Załączone dokumenty 5 Beigefugte Dokumente Oocuments attached

MIĘDZYNARODOWY SAMOCHODOWY UST PRZEWOZOWY NR INTERNATHMALER FRACHTBRIEF No INTERNATIONAL CONSIGNEMENT NOTĘ

Niniejszy przewóz podlega postanowieniom konwencji o umowie międzynarodowej przewozu drogowego towarów (CMR) bez względu na jakąkolwiek przeciwną klauzulę.

Diese Befórderung unterłiegt trotz einer gegen- This carriage is subject, notwithstanding any teiligen Abmachung den Bestimmungen des dause to the contary to the Convention on Ubereinkommers u ber den Beforderungsvertrag    the Contract for the International Carriage of

im intemationalen Strassenguterverkehr (CMR) goods by road (CMR)

16

17

Przewoźnik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) Frachtfuhrer (Name, Anschrift. Land)

Carrier (name, address, country)

Kolejni przewoźnicy(nazwisko lub nazwa,adres.kraj Nachfolgende Frachtfuhrer (Name, Anschift, Land) Successive carriers(name, address, country)

Zastrzeżenia i uwagi przewoźnika 18 Vorbehalte und Bemerkungen der Frachtfuhrer CarrieTs reservations and observations

Klasa

Klasse

10

Nr statystyczny Statistiknummer Statistical number

11

Waga brutto w kg Bruttogewicht in kg Gross weight in kg

12

Objętość w m Umfang m³ Volume in m³

Liczba

Ziffer

Number

Litera Buchstabe Letter

(ADR*)

Instrukcje nadawcy ^ 3 Anweisungen des Absenders SendeTs instructions	Postanowienia specjalne ^ O Besondere Vereinbarungen Spedal agreements
	_ _ Do zapłacenia 2Q Zu zahlen vom To be pakt by	Nadawca Absender Sender		Waluta / Wahrung/ Cunency		Odbiorca Empfanger Consignee
	Przewoźne Fracht Carriage charges
	Bonifikaty Ermśssigungen Reductions
	Saldo Zwichensumme Balance
Postanowienia odnośnie przewoźnego j 4 Frachtzahlungsanweisungen Instruction as to payment for carriage l~~l Przewoźne zapłacone / Frei / Carriage paid ^ Przewoźne nieopłacone / Unfrei / Carriage forward	Dopłaty Nebengebuhren Supplem. charges
	Koszty dodatkowe Sonstiges Miscełlaneous
	Razem Gesamtsumme Total to be oaid
Wystawiono w dnia 20 21 Ausgefertigt in am 20 Established in on 20	^ 0 Zaplata /Ruckerstattung/ Cash on delńrery

Przesyłkę otrzymano / Gut empfangen / Goods received

22

23

24

Cechy i numery    Ilość sztuk    Sposób opakowania

0 Kennzeichen und Nummem ^ Anzahl der Packstucke 0 Art der Verpackung Marks and numbers    Number of packages    Method of packing

Rodzaj towaru 0 Bezeichnung des Gutes Naturę of the goods

*    W przypadku przewozu towarów niebezpiecznych, oprócz ewentualnego posiadania zaświadczenia, należy podać w ostatnim wierszu: klasę, liczbę oraz. w danym przypadku, literę.

*    Bei gefahrlichen Gutem ist, ausser der eventuellen Bescheinigung, auf der letzten Linie der Rubrik anzugeben: die Klasse, die Ziffer, sowie gegenfalls der Buchstabe.

*    In case of dangerous goods mention, besides the possible certification, on the last linę of the column the particulars of the class, the number and the letter, if any.

Podpis i stempel nadawcy Unterschrift und Stempel des Absenders Signature and stamp of the sender

Podpis I stempel przewoźnika Unterschrift und Stempel des Frachtfuhrers Signature and stamp of the carrier

Miejscowość    dnia

Ort    am

Place    on

Podpis i stempel odbiorcy Unterschrift und Stempel des Empfangers Signature and stamp of the consignee

20

20

20

Druk: TYPOGRAF Września, tel [phone]

d'apres Modele IRU 1976