Obraz7 3

6.4.1.4

Stan świadomości

Świadomość to zdolność do prawidłowej percepcji (odbierania bodźców _re

agowania na nie).

^w Zabulenia funkcji psychicznych związanych z ograniczeniem lub zniesienietJ prawidłowej percepcji powodują zaburzenia świadomości.

Uwaga. Wyróżnia się ilościowe zaburzenia świadomości, określane potocznie ja. ko zaburzenie przytomności (senność, przymglenie, półśpiączka. śpiączka), oraz jakościowe (wytwórcze) zaburzenia świadomości charakteryzujące się zaburzeniem orientacji autopsychiczncj (niemożność podania informacji o własnej osobie) i al-lopsychicznej (niemożność podania informacji o czasie, miejscu, otoczeniu, sytuacji).

Iabcła 6.14. Sun świadomości chorego i zaburzenia stanu świadomości

Stadium	Opis objawów	Czynność motoryczna, czucie	Odruchy	Reakcja źrenic
Pctny kontakt	Właściwe odpowiedzi, szybkie, spontaniczne, /różnicowana mimika, polecenia natychmiast wykonywane	Ruchy sponuniczne, pełne, odczuwanie lekkiego dotknięcia	Wszystkie obecne	Prawidłowa. obecna
Oszołomienie (odurzenie)	Lekki stopień przyćmienia świadomości, uczucie dużego znużenia, spowolnione myślenie, spowolnienie ruchowe, zaburzenia orientacji czasowej i miejscowej, polecenia wykonywane z opóźnieniem. Zawsze można chorego obudzić. Mowa bez związku	Ruchy zwolnione, krótka rozmowa jest możliwa, odczuwanie szczypania, ukłucia, ruchy równe z obu stron, polecenia wykonywane w sposób niecelowy	Wszystkie obecne	Obecna
Senność	Dezorientacja, apatia, senność, brak spontanicz-nych odpowiedzi, zaburzenia mowy, zla artykulacja, mimika niezróżnkowana	Tylko na żądanie, rozmowa niemożliwa, odczuwanie szczypania, ukłucia, celowe ruchy obronne w kierunku miejsca bólu	Wszystkie obecne	Obecna
Głęboki sen	Całkowita dezorientacja, stan zbliżoay do głębokiego snu, chorego nic można obudzić. Mimika tytko podczas bólu	Reakcja tylko po najsilniejszych bodźcach, np. ukłucie, niemożliwy kontakt slttwuy, niecelowe ruchy obronne w czasie bólu	Obecne	Obecna
Śpiączka	Zaburzenie świadomości, którego nic można przerwać bodźcami zewnętrznymi Brak nawiązania kontaktu. Podstawowe czynności życiowe, np. oddychanie, mogą być zachowane	Brak jakichkolwiek reakcji spontanicznych. Brak motoryki własnej, brak czucia	Osłabione lub nieobecne	Spowolnione lub nieobecne

6.42

procedury i algorytmy stosowane w ocenie podstawowych czynności życiowych

6.4.2.1

Pomiar i obserwacja oddechu [•]

Sazn a badaniu Istota i cel

Zadania

i kompetenc je pielęgniarki

Przygotowanie

pacjenta

Sposób wykonania. Algorytm

Pomiar oddechów.

Dokonywanie pomiaru liczby oddechów i obserwacja ich jakości.

Cel — ocena stanu układu oddechowego, procesu oddychania.

Pielęgniarka liczy oddechy na specjalne zlecenie lekarza lub bez zlecenia w celu oceny stanu pacjenta.

Pomiaru dokonuje się bez specjalnego przygotowania, a nawet bez wiedzy pacjenta, podczas wykonywania innych czynności diagnostycznych.

Zapamiętaj:

Wskazana jest możliwie dyskretna obserwacja ruchów oddechowych i ich charakteru.

1.    Po zbadaniu tętna (lub wykonaniu innego pomiaru) pozostaw rękę na nadgarstku chorego i obserwuj ruchy klatki piersiowej.

2.    Jeśli to konieczne, połóż rękę na klatce piersiowej lub brzuchu.

3.    Licz ruchy oddechowe w czasie 1 min.

Zapamiętąj:

Odchylenia od normy należy zgłosić lekarzowi.

Obowiązujące

zasady

•    Oddechy mierzy się bez wiedzy pacjenta, wdech i wydech określa się jako jeden oddech.

•    Zwraca się uwagę na rytm i jakość oddechów.

•    Zwraca się uwagę na pracę dodatkowych mięśni oddechowych.

•    Słucha się odgłosów przy wdechu i wydechu.

Zapamiętaj:

Liczbę oddechów zapisuje się na karcie gorączkowej, karcie intensywnego nadzoru lub w historii pielęgnowania.

307