Polimialgia reumatyczna i inne zagadnienia

prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska

Katedra i Klinika Reurnatologiczno-Rehabiiitacyjna i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Pytanie 2.1

Fibromialgia - mit czy rzeczywista choroba? Jak rozpoznać i jakie jest najskuteczniejsze leczenie? Czym się różni polimialgia reumatyczna od fibromialgii? Kiedy myśleć o fibromialgii?

Odpowiedź: Fakt, że fibromialgię należy uznawać za rzeczywistą chorobę, potwierdzają kryteria diagnostyczne opracowane przez Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne (ACR). Są one następujące: 1) ból "wszechogarniający'' utrzymujący się co najmniej przez 3 miesiące, określany jako obustronny, umiejscowiony powyżej i poniżej talii i obejmujący także kręgosłup; oraz 2) bolesność przy ucisku z siłą 4 kg przynajmniej 11 spośród 13 "punktów uciskowych" (ich rozmieszczenie podają podręczniki reumatologii). Rozpoznanie innych chorób nie wyklucza fibromialgii. Chorują najczęściej kobiety w wieku 35-55 lat. Badania laboratoryjne wykazują prawidłowe wartości OB i stężenia białka C-reaktywnego (CRP). Fibromialgia stanowi bardzo trudny problem - nie jest znana jej etiopatogeneza, nie znaleziono dotąd skutecznych metod leczenia. Stosuje się ćwiczenia "ogólnousprawniające", leki przeciwdepresyjne i psychoterapię. Glikokortykosteroidy (GKS) nie są skuteczne.

Polimialgia reumatyczna rozpoczyna się zwykle po 50. roku życia (najczęściej po 65. rż.) i także częściej występuje u kobiet niż mężczyzn. Ból jesLumiejscowiony w obrębie mięśni obręczy barkowej i miednicznej, nie ma "punktów bolesnych", mogą się dołączyć objawy zapalenia stawów obwodowych, często współistnieje zapalenie tętnicy skroniowej. W przefegu polimialgii dochodzi do znacznego przyśpieszenia opadania krwinek czerwonych (OB >40 mm/h, często >100 mm/h) oraz znacznego zwiększenia stężenia CRP. W większości przypadków choroba poddaje się kortykoterapii (p. pytanie 2.2).

Pytanie 2.2

Szybka poprawa po zastosowaniu GKS potwierdza rozpoznanie polimialgii reumatycznej, jednak "zamaże" to obraz kliniczny chłoniaków, szpiczaka i innych chorób hematologicznych (które bierzemy pod uwagę w różnicowaniu). Jak uniknąć pomyłki diagnostycznej?

Odpowiedź: Rozpoznanie polimialgii reumatycznej wymaga - zgodnie z kryterium - "wykluczenia chorób o podobnych objawach", co oczywiście jest bardzo trudne, szczególnie w przypadkach wczesnych zmian nowotworowych. Ale nawet w tych wątpliwych sytuacjach zastosowanie prednizonu w dawce 15-20 mg/d przez kilka dni nie powinno "zamazać" obrazu innych chorób. Uchwytna poprawa po GKS następuje w przebiegu polimialgii po upływie średnio 35 ±19 godzin (Leeb B.F. iwsp.,Ann. Rheum. Dis., 2003; 62:1109-1194). Trudności sprawiają natomiast te przypadki, w których GKS nie są tak skuteczne.

Pytanie 2.3

21 -letni student wychowania fizycznego skarży się na ból pięt po treningach (koledzy nie mają takich dolegliwości). Miał także bolesny obrzęk kostki (rozpoznano skręcenie stawu skokowego). Czy powinno się wykonać u niego badania w kierunku choroby reumatycznej?

Odpowiedź: Ból w okolicy pięt, szczególnie u młodego mężczyzny, niewytłumaczony szczególnym przeciążeniem czy noszeniem nieodpowiedniego obuwia, nasuwa podejrzenie stanu zapalnego w obrębie przyczepów rozcięgna podeszwowego (ból od strony podeszwowej) lub ścięgna Achillesa. Takie zapalenie przyczepów ścięgnistych (enthesitiś) może być wczesnym objawem zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK). "Skręcenie" w stawie skokowym mogło być w rzeczywistości zapaleniem tego stawu, które również bywa jednym z początkowych objawów tej choroby. W opisanym przypadku należałoby wykonać badanie zakresu ruchomości kręgosłupa i jeżeli jest ona ograniczona - wykonać zdjęcie rentgenowskie stawów krzyżowo-biodrowych. Jeżeli ruchomość jest prawidłowa, wskazane jest badanie tych stawów metodą rezonansu magnetycznego oraz oznaczenie antygenu zgodności tkankowej HLA-B27, który jest markerem ZZSK. Choroba występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet, a rozpoczyna się najczęściej około 20. roku życia. Wczesna diagnostyka ma bardzo duże znaczenie dla odpowiedniego postępowania, zaplanowania trybu życia (wyboru zawodu!) i zapobiegania ewentualnemu kalectwu.

Pytanie 2.4

U 30-letniej kobiety po porodzie zaczęły się co jakiś czas pojawiać bolesne, czerwone guzki na podudziach (później brązowieją), a ostatnio także ból i obrzęk stawów skokowych. Dermatolog zlecił miejscowo "maść sterydową", po której zmiany skórne się cofnęły. Czyta chora wymaga diagnostyki reumatologicznej?

Odpowiedź: Opisane guzki - czerwone, bolesne, umiejscowione głównie na podudziach i gojące się bez tworzenia przetok z pozostawieniem przebarwienia skóry, określa się jako rumień guzowaty. Guzki te często łączą się ze sobą i tworzą nieregularny, bolesny obrzęk. Często również dochodzi do równoczesnego zapalenia stawów, głównie skokowych. Opisana chora wymaga oczywiście diagnostyki, nie tylko "reumatologicznej". Rumień guzowaty jest tylko objawem, który może towarzyszyć wielu chorobom. Najczęściej jest to sarkoidoza (50%); inne możliwe przyczyny to nieswoiste zapalenie jelit, choroby rozrostowe układu krwiotwórczego, zakażenia (gruźlica, "ogniska utajonego zakażenia" w obrębie migdałków, zatok przynosowych itd.) i choroby układowe tkanki łącznej. Oprócz dokładnego wywiadu i badania przedmiotowego należy więc wykonać odpowiednie badania pomocnicze, szczególnie RTG klatki piersiowej. W sarkoidozie dochodzi bowiem często do powiększenia węzłów chłonnych wnęk płucnych. Leczenie zależy od choroby podstawowej. Jeżeli jednak nie uda się znaleźć tego "podłoża" rumienia guzowatego, należy zastosować niesteroidowe leki przeciwzapalne, a w opornych przypadkach GKS przez krótki czas. Rumień guzowaty często nawraca, szczególnie w okresach zmniejszonej odporności, wiosną i jesienią.

Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http:/Miww.mp.pl Copyright <& 1996 - 2007 Medycyna Praktyczna