Postępowanie w krwotoku poporodowym

Postępowanie w krwotoku poporodowym Aktualne rekomendacje PTG

Opublikowane: 2009-04-05 w ginekofog.pf

Słowa kluczowe:

Dziedzina : ginekologia

Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) za krwotok poporodowy uznajemy sytuację, w której występuje co najmniej jeden z poniższych parametrów :

■bezwzględna utrata krwi powyżej 500ml po porodzie drogami i siłami natury, oraz powyżej 1000ml krwi po cięciu cesarskim w ciągu 24 godzin •utrata krwi powyżej 150 ml/ min

•zmniejszenie wartości hematokrytu o więcej niż 10% wartości wyjściowej

Przyczyny tego powikłania możemy podzielić na maciczne oraz pozamaciczne. Wśród czynników zaliczanych do przyczyn macicznych możemy wyróżnić atonię macicy, niekompletne łożysko lub łożysko zatrzymane (nie wydalenie łożyska po porodzie), pęknięcie macicy, czy też wynicowanie macicy (przemieszczenie wewnętrznej powierzchni macicy przez kanał szyjki poza jamę macicy). Za pozamaciczne przyczyny krwotoku możemy uważać zaburzenia krzepnięcia, pęknięcia krocza, pochwy, szyjki macicy.

Czynniki ryzyka wystąpienia krwotoku poporodowego można podzielić na trzy grupy. Czynniki grupy pierwszej związane są z poprzednimi ciążami oraz porodami w wywiadzie, zaliczamy do tej grupy krwotok poporodowy, ręczne wydobycie łożyska, DIC, atonię macicy po porodzie, przebyte cięcie cesarskie, zaburzenia krzepnięcia, zabiegi chirurgiczne w obrębie mięśnia macicy oraz urazy dróg rodnych. Czynniki grupy drugiej związane są z przebiegiem obecnej ciąży: łożysko przodujące, wielorodność, wielowodzie, duży płód, obumarcie płodu, zapalenie błon płodowych, zespół HELLP, PIH (Pregnancy Induced Hypertension) - nadciśnienie indukowane ciążą, czy łożysko nisko usadowione. Czynniki grupy trzeciej związane są z przebiegiem obecnego porodu. Do grupy tej należą: brak postępu porodu >12godzin, przedłużenie czasu trwania II okresu porodu, DIC, makrosomia płodu, indukcja porodu oraz ręczne wydobycie łożyska.

W celu profilaktyki powikłania jakim jest krwotok okołoporodowy należy uwzględnić wszystkie czynniki ryzyka, aktywnie prowadzić III okres porodu (profilaktyczna podaż środków obkurczających macicę, takich jak oksytocyna lub karbetocyna), wczesne zaklemowanie i odcięcie pępowiny. Poród łożyska może nastąpić dopiero po stwierdzeniu cech jego oddzielenia. Zabronione jest jakiekolwiek pociąganie za pępowinę. Po porodzie popłodu należy dokonać oceny jego kompletności. Stwierdzenie jego niekompletności lub jakiekolwiek podejrzenie jest wskazaniem do instrumentalnej kontroli jamy macicy. W dostępnych badaniach wykazano, że aktywne podejście do III okresu porodu zmniejsza częstość występowania krwotoków po porodzie w ciągu 24 godzin. W badaniu Hichingbrooke wykazano, że aktywne prowadzenie porodu zmniejsza ponad dwukrotnie ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego w porównaniu z postępowaniem wyczekującym. Działanie aktywne w okresie łożyskowym ma na celu wywołanie skurczów macicy, skrócenie tego okresu, a przez to zmniejszenie krwawienia. Postępowanie czynne zalecane jest szczególnie u kobiet z wywiadem krwotoku poporodowego w poprzednich ciążach, w ciążach wielopłodowych, po przebytym porodzie zabiegowym, po poronieniach [1].

W IV okresie porodu konieczne jest wnikliwe monitorowanie stanu ogólnego pacjentki przez minimum 2 godziny, kontrola krwawienia z dróg rodnych oraz obkurczania się macicy.

Algorytm postępowania w przypadku wystąpienia krwotoku poporodowego

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) [2], w momencie stwierdzenia zwiększonego krwawienia z dróg rodnych pacjentki należy jak najszybciej przystąpić do działania. Wybór postępowania zależy od rozpoznania przyczyny krwotoku, stopnia jego nasilenia, stanu ogólnego pacjentki oraz doświadczenia personelu.

Do podstawowych działań należą:

■Ocena wysokości dna macicy, napięcie i stopień obkurczenia ■Ocena stanu szyjki macicy i pochwy •Wyłyżeczkowanie jamy macicy

■Rozpoczęcie monitorowania podstawowych funkcji życiowych •Założenie 2 wkłuć dożylnych ■Cewnikowanie pęcherza moczowego

■Pobranie krwi na badania laboratoryjne: morfologia, układ krzepnięcia, próba krzyżowa ■Podanie tlenu przez maskę •Zapobieganie utracie ciepła ■Rozpoczęcie podawania płynów dożylnie

W gwałtownym krwotoku należy:

■Energicznie masować zewnętrznie mięsień macicy

•Zastosować środki farmakologiczne obkurczające macicę- oksytocyna 10-20j. dożylnie w bolusie oraz wlew lub 1 ampułka karbetocyny dożylnie

•Zastosować chwyt Hamiltona (dwuręczny ucisk macicy - ściany macicy przez dłuższy czas przyciska się do siebie)

•Ucisnąć aortę brzuszną

Rekombinowany czynnik VIIa stosuje się przy nieskutecznym postępowaniu standardowym w przypadku leczenia farmakologicznego, krwiozastępczego (świeżo mrożone osocze (FFP), koncentrat krwinek czerwonych (KKCZ), koncentrat krwinek płytkowych (KKP)) lub z wyboru u osób niewyrażających zgody na leczenie preparatami krwiopochodnymi.

Leczenie zabiegowe jest dwuetapowe. W I etapie stosuje się podkłucie tętnic macicznych z wykorzystaniem szwu Erwina-Chrobaka zakładanego z dostępu pochwowego. W II etapie wykonywana jest laparotomia, szew B-Lyncha, podkłucie tętnic macicznych sposobem 0'Learyiego, podkłucie tętnic maciczno- jajnikowych, czy też podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych. Jako ostateczna metoda opanowania powikłania stosowana jest histerektomia.

Trzeci okres porodu, mimo że jest najkrótszym, niesie za sobą ryzyko wystąpienia groźnego dla życia kobiety krwotoku okołoporodowego. Dlatego też należy zdawać sobie sprawę z czynników ryzyka, prawidłowo prowadzić III okres porodu (zakazane jest pociąganie za pępowinę) i szybko reagować na pierwsze oznaki wystąpienia krwotoku.

Ajtor: lek. Joanna Źuchlińska. Oddział Północny Openmedica Opublikowany: 2009-04-05