Nazwisko: Imię:...........
Data i miejsce urodzenia
Kategorie niezadowolenia na które to prawo jest ważne
Miejsce zamieszkania
Nie ubisz poniedziałków MiOŻesz nar/ekać dri wołL----
u^a.ituw
.śmiechu
spać co najmn
śmiechu
(Podpis
delikwenta)
Do teściowej możesz sirWpgóle ' nie odzywać. \
W kinie, miejsca wokófciebie powinny być wolne. I smiw
Możesz usiąść przed teteWt&W^m w ogóle się nie odzywać. -n"ochu
Dnia
Odcisk
pieczęci