Przyczyny omdleń

oraz Huls Sarmacji

Wydanie nr 5 (168) 6 marca 2008

Przyczyny omdleń

Sekcja Postępy w medycynie

Data publikacji: 2007-11-21 Dziedzina Inne

Jak przeprowadzić diagnostykę omdleń i upadków u osób starszych?

Ila pytanie odpowiada: dr n. med. Anna Skalska z Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Collegium Medicum UJ w Krakowie:

Poważne następstwa, jakie mogą mieć omdlenie i upadek, skłaniają do poszukiwania ich przyczyn i do działań zapobiegawczych.

Zgodnie z definicją, omdlenie jest objawem polegającym na przejściowej, samoistnie ustępującej utracie przytomności i napięcia mięśniowego, prowadzącej zwykle do upadku.

Podstawą diagnostyki omdleń jest wywiad, który zaczyna się od odtworzenia przebiegu wypadków. Lekarz powinien się upewnić, czy u pacjenta doszło do utraty przytomności. Jeśli ktoś nie pamięta zdarzenia, można założyć, że stracił przytomność. Kolejny krok to próba zróżnicowania, czy ta utrata przytomności była omdleniem, bowiem może ona mieć inny charakter, być następstwem np. padaczki czy niedocukrzenia. Istotna jest też informacja, czy omdlenie było jednorazowe, czy też zdarzało się wcześniej, a jeśli tak - jak często.

Jeśli stwierdzimy omdlenie, kolejne pytanie powinno dotyczyć okoliczności i ewentualnych objawów zwiastunowych. Poprzedzające omdlenie nudności, poty, niepokój, dyskomfort w jamie brzusznej przemawiają za omdleniem neurogennym, natomiast kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, duszność, omdlenie w trakcie wysiłku fizycznego sugerują kardiologiczną przyczynę omdlenia.

Wywiad powinien też obejmować pytania dotyczące chorób, na jakie cierpi pacjent oraz przyjmowanych leków i ich dawek, czyli możliwości wystąpienia niepożądanych działań leków. Powodująca omdlenie lub upadek hipotonia ortostatyczna może być następstwem pierwotnej niedomogi autonomicznej, ale bywa również efektem leczenia hipotensyjnego, odwadniającego lub zaburzeń o typie neuropatii, np. w cukrzycy.

Lekarz powinien spytać o wystąpienie drgawek i zaburzoną funkcję zwieracz - te objawy kierują diagnozę na padaczkę, czyli inną niż omdlenie przyczynę utraty przytomności. Jednak w ocenie osób starszych należy zachować ostrożność, ponieważ z wiekiem funkcja zwieraczy jest upośledzona, w przebiegu omdlenia możliwe są też drgawki. Warto przypomnieć, że w padaczce drgawki występują na początku napadu, w omdleniu mogą się pojawić dopiero po utracie przytomności. Z wiekiem pacjenta maleje również wiarygodność samego wywiadu.

Po zebraniu wywiadu konieczne jest badanie fizykalne, które poza oceną ewentualnych skutków urazu, ma nas również naprowadzić na przyczynę omdlenia. Należy osłuchać serce, zwracając uwagę na obecność szmerów sugerujących jego wady, ocenić miarowość akcji serca, wykluczyć obecność zaburzeń rytmu (przynajmniej w czasie badania), zbadać oddech, osłuchać tętnice szyjne. Ciśnienie tętnicze krwi należy zmierzyć w pozycji leżącej i stojącej, czyli wykonać próbę ortostatyczną. Jeśli po pionizacji ciśnienie skurczowe spada przynajmniej o 20 mm Hg, ulub rozkurczowe o 10 mm Hg, mamy prawo rozpoznać hipotonię ortostatyczną. Standardowo w diagnostyce omdleń wykonuje się elektrokardiografię.

Cztery elementy - wywiad, badanie fizykalne, próba ortostatyczna i EKG mają 45-50-procentową wartość diagnostyczną w rozpoznaniu przyczyny omdlenia.

Jeśli na tym pierwszym etapie z dużym prawdopodobieństwem wykluczymy chorobę serca, możemy też wykluczyć kardiogenne podłoże omdlenia. Jeśli natomiast podejrzewamy schorzenie kardiologiczne, dalsza diagnostyka powinna być prowadzona we współpracy ze specjalistą. Przy chorobie serca nie wolno bagatelizować żadnego omdlenia. Statystyki dowodzą, że aż jedna czwarta pacjentów z chorobami serca, u których dochodzi do omdleń, umiera w ciągu najbliższych trzech lat.

Jeśli w wywiadzie pacjent bardzo wyraźnie poinformuje, że omdlenie poprzedzały objawy wegetatywne, takie jak uczucie zimna, wzmożona potliwość, dyskomfort w jamie brzusznej, a jeszcze do omdlenia doszło przy dużych emocjach, w stresie lub w dusznym pomieszczeniu, można z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić, że było to omdlenie neurogenne, czyli odruchowe. W takiej sytuacji dalsza diagnostyka na ogół nie jest potrzebna, niemniej w przypadku powtarzających się omdleń pacjentowi grozi uraz spowodowany upadkiem.

Ludzie starsi nie zawsze rejestrują utratę świadomości - ok. 1 /4 omdleń spowodowanych nadwrażliwością zatoki szyjnej traktowana jest jak upadek, ale takie podejrzenie wymaga już specjalistycznej diagnostyki. A jeśli pacjent nie zgłasza omdlenia, najczęściej nie podejmuje się diagnostyki przyczyn upadku, co jest błędem. Dlatego pełna diagnostyka upadków powinna być prowadzona podobnie jak diagnostyka omdleń.

Zgłoszenie upadku wymaga też zbadania jego ewentualnych skutków. Trzeba pamiętać, że aż 15 proc. upadków ma poważne następstwa - urazy głowy, krwiaki podtwardówkowe, złamania kości, spośród których najpoważniejsze to złamania bliższego końca kości udowej. Nie tylko zwiększają one chorobowość i umieralność osób starszych (co piąta osoba, która doznała złamania w obrębie biodra umiera w ciągu pół roku od złamania), ale są przyczyną pogorszenia sprawności i utraty samodzielności.

Stopka autorska:

■

Autor: Opracowała: Jolanta Hodoi. Kraków

Artykuł opublikowany w numerze: 18 (161) Data publikacji: 2007-11-21