Leki przeciwpłytkowe, schematy terapii

uls Medycyny

oraz Huls Sarmagji

Wydanie nr 6 (169) 3 kwietnia 2008

Leki przeciwpłytkowe: schematyterapii

Sekcjs Postępy w medycynie Data publikacji: 2007-10-24 Dziedzina Kardiologia

Leki przeciwpłytkowe należą do powszechnie stosowanych u pacjentów z chorobami układu krążenia.

Kwas acetylosalicylowy (ASA) ma ugruntowaną pozycję w leczeniu pacjentów z chorobą wieńcową, chorobą tętnic obwodowych, chorobą tętnic domózgowych. Może być również stosowany w niektórych przypadkach w prewencji zdarzeń zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków. W ostatnich latach błyskawiczną karierę zrobił lek przeciwpłytkowy z innej grupy - klopidogrel. Poniżej zostaną omówione najważniejsze wskazania do stosowania ASA oraz klopidogrelu u pacjentów „kardiologicznych". Nie omówiono trzeciej grupy leków przeciwpłytkowych - inhibitorów receptora płytkowego GP llb/llla (mających dużo mniejsze znaczenie niż dwie pozostałe grupy).

Podstawowe w ostrych zespołach wieńcowych

Leki przeciwpłytkowe należą do podstawowych leków stosowanych u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi (OZW). W przypadku podejrzenia OZW u wszystkich pacjentów bez przeciwwskazań należy podać dawkę nasycającą kwasu acetylosalicylowego oraz klopidogrelu (o ile pacjent nie przyjmuje tych leków przewlekle). W przypadku ASA wytyczne zalecają przyjęcie dawki nasycającej przez pacjenta przed przyjazdem pogotowia ratunkowego (zawsze najpierw pacjent powinien wezwać pogotowie, a dopiero potem przyjąć ASA -poszukiwanie tabletek nie może opóźniać wezwania pomocy). O konieczności przyjęcia ASA może również przypomnieć pacjentowi dyspozytor pogotowia ratunkowego. Zalecana dawka nasycająca ASA wynosi 160(162)-325 mg. Nie powinno się stosować tabletek dojelitowych.

Dawka nasycająca klopidogrelu powinna zostać podana przy pierwszym kontakcie pacjenta z OZW z personelem medycznym. Powinien to zatem zrobić lekarz pogotowia ratunkowego, lekarz izby przyjęć czy lekarz w przychodni, który rozpoznaje u zgłaszającego się pacjenta OZW. Pacjenci z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) powinni otrzymać dawkę nasycającą 600 mg. W przypadku pacjentów z OZW bez uniesienia odcinka ST zalecana jest dawka 300 mg. Dawka 600 mg powinna zostać podana pacjentom, u których planowane jest postępowanie inwazyjne.

U pacjentów z OZW nie mniej istotne od podania dawki nasycającej ASA i klopidogrelu jest stosowanie podtrzymujących dawek tych leków. U wszystkich pacjentów bez przeciwwskazań ASA powinien być stosowany do końca życia. Zalecana dawka podtrzymująca wynosi 75-100 mg/d, 75-160 mg/d, 75-162 mg/d. W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego podkreśla się, że nie ma potrzeby stosowania dawki większej niż 100 mg/d.

Zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem ministra zdrowia, w wykazie leków wydawanych za odpłatnością 50 proc. (oznaczone „P") znajdują się preparaty klopidogrelu stosowane w następujących wskazaniach:

-    stan po zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST do 30 dni stosowania,

-    stan po zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST do 9 miesięcy stosowania (wytyczne ESC zalecają 12 miesięcy),

-    miażdżyca objawowa naczyń wieńcowych leczona stentami metalowymi (do 6 tygodni od implaritacji stentu) lub stentami antyrestenotycznymi uwalniającymi leki (do 6 miesięcy od implaritacji stentu) w celu zapobiegania zakrzepom.

W stabilnej chorobie wieńcowej

Stosowanie leków przeciwpłytkowych u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową prowadzi do poprawy rokowania w tej grupie chorych. Podstawę leczenia stanowi ASA, który zgodnie z zaleceniami ESC powinien być stosowany w dawce 75 mg/d. W przypadku jego nietolerancji pacjenci powinni przyjmować klopidogrel w tej samej dawce. Nie ma obecnie uzasadnienia dla rutynowego stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (ASA + klopidogrel) u wszystkich pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Jak wspomniano, leczenie takie jest natomiast zalecane u pacjentów po ostrych zespołach wieńcowych. ASA i klopidogrel należy również stosować łącznie u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, u których wykonano zabieg angioplastyki (PCI) z implantacją stentu. Każdy pacjent przed planowym zabiegiem angioplastyki powinien otrzymać ASA i klopidogrel. Jeżeli chory przyjmuje te leki przewlekle, nie jest konieczne stosowanie dawki nasycającej. Jeżeli natomiast z różnych przyczyn nie przyjmuje ASA, to powinien otrzymać dawkę nasycającą 500 mg minimum 3 godziny przed zabiegiem oraz 300 mg klopidogrelu minimum 3 godziny przed zabiegiem, a najlepiej w dniu poprzedzającym PCI.

Po zabiegu PCI z implantacją stentu pacjenci ze stabilną chorobą wieńcową powinni otrzymywać ASA do końca życia i klopidogrel przez 3-4 tygodnie w przypadku stentów metalowych i 6-12 miesięcy w przypadku stentów uwalniających lek. W związku z wątpliwościami dotyczącymi ryzyka związanego z późną zakrzepicą w steritach uwalniających leki, niektórzy autorzy wskazują na konieczność przeprowadzenia badań oceniających jeszcze dłuższe (>12 miesięcy) stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów, którzy otrzymali tego typu stent. Jak wspomniano wcześniej, rozporządzenie ministra zdrowia umożliwia przepisywanie klopidogrelu na receptach z literą „P" do 6 tygodni po implaritacji stentu metalowego i do 6 miesięcy po implaritacji stentu uwalniającego lek.

W migotaniu przedsionków

Według najnowszych wytycznych postępowania w migotaniu przedsionków istnieją dwie sytuacje, w których ASA może być stosowany jako profilaktyka zdarzeń zatorowych w tej grupie pacjentów. Dotyczy to pacjentów, u których nie stwierdzono dodatkowych czynników ryzyka powikłań zatorowych lub istnieje tylko jeden umiarkowany czynnik ryzyka. Do stratyfikacji ryzyka służy skala CHADS2. Oznacza ona, że ASA (w dawce 81 -325 mg/d) mogą otrzymywać pacjenci, u których punktacja w skali CH.ADS2 wynosi zero lub 1 punkt, i którzy nie mają innych czynników dużego ryzyka nieujętych w tej skali (stenoza zastawki mitralnej, sztuczna zastawka).

W wytycznych nie wymienia się żadnego innego leku przeciwpłytkowego jako alternatywy dla ASA lub doustnych antykoagulanów u pacjentów z migotaniem przedsionków. Zastępowanie doustnego antykoagularitu ASA w połączeniu z klopidogrelem również nie znajduje uzasadnienia i okazało się gorsze od stosowania warfaryny.

W praktyce klinicznej często zdarza się, że pacjenci (ze względu na współistnienie kilku chorób) mają wskazania do przyjmowania wielu leków, których łączne stosowanie może budzić obawy dotyczące bezpieczeństwa terapii. Jednym z przykładów jest pacjent z migotaniem przedsionków wymagający podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Łączne stosowanie trzech leków (ASA, klopidogrelu i doustnego antykoagularitu) wpływających na krzepnięcie krwi może prowadzić do znacznego zwiększenia ryzyka wystąpienia powikłań krwotocznych. Wspólne wytyczne europejskich i amerykańskich towarzystw kardiologicznych zalecają w takiej sytuacji rezygnację z podawania ASA i stosowanie klopidogrelu w dawce 75 mg/d oraz doustnego antykoagularitu, tak by wartość wskaźnika INR wynosiła 2-3. Po 9-12 miesiącach (o ile pacjent nie miał w tym czasie kolejnego zdarzenia wieńcowego) można kontynuować terapię samym acenokumarolem lub warfaryną.

Stopk a autor sk a:

■

Autor: lek. Mateusz Śpiewak,

I Katedra i Klinika Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie

Artykuł opublikowany w numerze: 16 (159)

Data publikacji: 2007-10-24