Rak szyjki macicy (3)

Hak

KJmwanyJny

OZpotnjMli#

Ikiilu Motela

17.5.3, Rak śródnabłonkowy

Rak śródnabłonkowy określany równie/ jako pr/edinwazyjny {i nn i not na intraepithelUile, cuninotmt preinvusivum. caninomu in situ) klasyfikowany jesl łącznie / dysplazją dużego stopnia, czyli Cl Nd.

Metodą konkurencyjną do cytologii pozwalającą podejrzewać obecność dysplazji szyjki macicy jest kolposkopia. Jedyną metodą \ rozpoznawczą stosowaną w diagnostyce dysplazji i raka szyjki macicy jest badanie histopatologiczne wycinków tkankowych pobranych / ze zmiany. Jeżeli nie dysponujemy kolposkopein. zalecane jest pobranie czterech wycinków z ectocervix oraz wykonanie skrobania diagnostycznego endocervix. Jeżeli natomiast możemy ocenić szyjkę za pomocą kolposkopu, wykonujemy celowane pobranie wycinków tylko z miejsc ocenianych jako podejrzane. Nie jest w tej sytuacji konieczne pobieranie aż czterech wycinków. Pomocna przy interpretacji obrazów kolposkopowych jest skala Reida (Reid colposcopic in-de.\ ). Podstawowym założeniem skali Reida jest ocena punktowa (od 0 do 2 punktów) czterech wybranych parametrów kolposkopowego obrazu zmiany patologicznej szyjki macicy. Ocenia się brzeg zmiany, barwę, obecność i charakter naczyń krwionośnych, wynik próby jo-dowejT Tm wyższa punktacja, tym większe prawdopodobieństwo, że oglądana zmiana jest dysplazją dużego stopnia lub rakiem przed-inwa/yjnym. a nawet inwazyjnym rakiem szyjki macicy. Skala Reida wskazuje również zmiany patologiczne wymagające werylikacji za |)omocą wycinków czy skrobania diagnostycznego endocervix.

Wśród raków wewnątr/nabłonkowych. przedinwazyjnych wyróżnia się dwie postacie histologiczne: raka epidermalnego wewnątr/na-błonkowego (carcinonta epidemiale, CIS caninoma in situ) oraz raka gruczołowego wewnątrznabłonkowego (adenocarcinonui in situ ACIS).

Leczenie wewnątrz.nabłonkowej neoplazji szyjki macicy uzależnione jest przede wszystkim (xl stopnia zaawansowania zmian. Nalepy pamiętać, że CIN1 związany jest zwykle / aktualnie trwającym ć zakażeniem wywołanym wirusem brodawczaka ludzkiego i w związku z tym w ponad 80^c/f ulegnie samoistnej regresji w' czasie kilku miesięcy. Chore, u których potwierdzono badaniem histopatologicznym wycinków obecność dysplazji małego stopnia, wymagają kontroli kolposkopowej i cytologicznej. Jeżeli pierwotne oznaczenie obecności DNA HPV jest pozytywne, wskazana jest kontrola po 12 miesiącach. Ustąpienie zmian komórkowych, poprawa obrazu kolposkopowego i ujemny wynik badania wirusologicznego kwalifikuje pacjentkę do rutynowej kontroli cytologicznej, raz na 12 miesięcy. Obecność przetrwałego zakażenia HPV, kontynuacja zmian komórkowych i pogarszanie obrazu kolposkopowego oznacza prawdo podobieństwo progresji. Dotyczy to tylko około I0'< pacjentek

ok' hlslolo aka potni

• .

lnowiie

z ('INI. W przypadku tńtMhużrioŚei wykonaniu Iwlari wirusologie/ nych u pacjentek z ( INI iuili.n u ^ię ’ I miesięczną obserwację / czt<* rokrotnym pobraniem wyin.i/u cytologicznego w (>, 12., IN, i 24. miesiącu. Ustąpienie zmian komoikowych oznacza dalszą rutynową kontrolę. Brak |H»pravvy wyniku cytologicznego wskazuje na możliwość progresji dysplazji.

Zmiany typu CIN2 i CIN3 wymagają leczenia. Zwykle wykorzy stuje się jedną z następujących metod leczenia:

•    elektrokoagulację (brak tkanki do badania);

•    krioterapię (jw.);

•    lascroterapię (jw.);

•    wycięcie pętlą elektryczną (LEEP - the loop electrosurgical exci-sion procedurę):

•    elektrokonizację;

•    konizację chirurgiczną.

Należy zwrócić uwagę na fakt, że w niektórych metodach używanych do leczenia dysplazji nie ma materiału do pooperacyjnego badania histopatologicznego. Metod tych nie zaleca się do leczenia dys-plazji dużego stopnia, jak również tam, gdzie zmiana występuje wie-loogniskowo. Decyzja o wyborze metody terapeutycznej uzależniona jest od:

•    stopnia zaawansowania dysplazji;

•    wieku pacjentki;

•    wywiadu położniczego i chęci zajścia w ciążę.

Istnieje konieczność poinformowania młodych pacjentek, że niektóre metody stosowane do usuwania dysplazji powodują powstawanie na szyjce blizny łącznotkankowej, co będzie miało wpływ na roz wieranie szyjki macicy przy porodzie. U kobiet w wieku okołomeno-pauz.alnym lub po menopauzie z. rozpoznaniem CIN3 zaleca się wykonanie prostego usunięcia macicy ze sklepieniami pochwy i(lub) przydatków.

17.5.4. Rak szyjki macicy

Tabela 17.5 pokazuje podział morfologiczny raków szyjki macicy. Oprócz, wymienionych nowotworów na szyjce macicy obserwujemy rzadko specjalne postacie raka. Są to: rak brodawkowaty {cutrinoma vernu osum) oraz rak drobnokomórkowy (smali celi undifferentiuted eon inonia). Ten ostatni odznacza się szczególnie /łym rokowaniem, nawet gdy rozpoznanie dotyczy niskiego stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu. Ryzyko przerzutów odległych, wznowy i na wrotu choroby jest wysokie. Przyjmuje się. że jest to jeden z najhar

' Krytona wyboru metody

Pocl2ial murfolo gic/ny rakOW wyj ki macicy