Scan0036 5

Komentarz

opiekunka środowiskowa 346[01]

Czerwiec 2009

Załącznik 1

Zlecenie lekarskie

na objęcie opieką w formie usług opiekuńczych

imię i nazwisko Jolanta B.    ____________; ___________42 lata

Pieszków

adres ulica Kamienna 12/3,

stwardnienie rozsiane, zespól depresyjny

/rozpoznanie (po polsku)/

opis choroby: zaburzenie koordynacji ruchov/ej, trudności w poruszaniu się, okresowe niedowłady spastyczne. trudności ze skupieniem uwagi, ciągle czuje się zmęczona

Proponowana liczba godzin

W/w wymaga wykonania przez inne osoby następujących czynności:

pomoc w czynnościach życia codziennego oraz w czynnościach zwiększjących

aktywność

(data) 1 marca 2009 r.

/XXXXXXXXX/ (pieczątka i podpis lekarza)

Strona 3 z 25