\
Rodzaj i nr przymiaru |
Rodzaj pracy |
Szkic połowy nr ^ | ||
Data |
Imię i nazwisko, podpis |
Województwo |
Obiekt | |
Pomierzył |
Miaslo - Gmina . |
Pierworys | ||
Skartował |
Miejscowość |
; m.p. jednostki wykcffiśj|cej pofttar | ||
Sprawdził |