10 (18)

Slodlec, dnia /' iiyttnia Mli w tu

,.,ii .M ni /on

*• iimtt

Jatimta lWb(%iiu<(ji n(. Kphjowa 1.\/1T ("I-2IJ Skdlti

Kierownik

11r/ędu Stanu Cywilnego w Siedlcu

W N I O S I: K

o sprostowanie oczywistego błędu pisarskiego

Proszę o sprostowanie oczywistego błędu pisarskiego w akcie zgonu sporządzonego w I Jr/ęd/ic Sianu Cywilnego w Siedlcu pod Nr 1/2011 przez zastąpienie błędnie wpisanego    ■Marunui 'Martiniak,

na właściwe    Marianna 'Mammak,

/ podplt witfnkutlmw') i

Załączniki.

/. Odpis lĄpktm/jo nlii u e/jimu 2. 'Dcirdifauzetnia opluły slipifiowij

Strona I (ł z 15