29 kierownik budowy oswiadczenie

(miejscowość i data)

OŚWIADCZENIE

O SPORZĄDZENIU PLANU BEZPIECZEŃSTWA i OCHRONY ZDROWIA* O PODJĘCIU OBOWIĄZKÓW KIEROWNIKA BUDOWY (ROBÓT)

Ja niżej podpisany.......    ............^.............

(imię i nazwisko)

zamieszkały.....................................................przy ul....

zgodnie z wymogami art. 2la, 22, 23, 24,42 ust.2, i art.46 ustawy z dnia 07 lipca 1994 roku Prawo budowlane (jedn. tekst Dz. U. z 2006 roku Nr 156 poz.l 118 z późn. zm.)

w oparciu o decyzję nr....................................znak............................................

................ o pozwoleniu na budowę

z dnia.........................

wydaną dla inwestora

oświadczam, co następuje:*

1.    został sporządzony plan bezpieczeństwa i ochrony zdrowia,

2.    przyjmuję obowiązki kierownika budowy (robót budowlanych)

.......lO^Ul    \( J UH? V O d 7; In u, vv

•    ( rodzaj omćktu lub robót budowlanych)

na działce położonej w........................................przy ul................................_y......,

3.    znane mi są przepisy obowiązujące przy wykonywaniu robót budowlanych i

rozbiórkowych oraz rygory dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej w art. 90 - 101 cytowanej wyżej ustawy Prawo budowlane.,    .

4.    posiadam uprawnienia budowlane w specjalności

które zostały mi udzielone decyzją z dnia...........................nr.................................

przez. ..Umą    żj £ ul. ik Aj'. u...................................................................

Pouczony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy z art.233 § 1 ustawy z dnia 06 czerwca 1997 roku - Kodeks kamy (Dz. U. Nr 88 poz.553 z późn. zm.) własnoręcznym podpisem potwierdzam prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.

Załącznik:

1. Zaświadczenie o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.

(pieczątka i podpis>""'"

Niepotrzebne skreślić