CCF20101108000

&§B CENTRUM MEDYCZNI

W P R O M e p I C A

Niopulilk/ny ż.ikt.ul O p loki Zitmwoincj

CABSNETiłrły^KZAilOOZINNEG.O.

36-030 Błażowa, ul. Armii Krajowej 30

6 ₉1'>⁰4 oo³6 8-0°4flZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

.....WKoWP

(miejscowość)

Nazwisko i imię

Data urodzenia

Zamjgp|kały (a)

Rozpoznanie

........

Cel wydania

■Ml,

e\

izwa i nr dowodu tożsamości*

a 4 ...b^Ł

^vtt0miBSk

jfeczęć i podp^lek^rza)

* Wypełniać tylko w przypadkach uzasadnionycl

** W zaświadczeniu nie należy umieszczać rozpoznania choroby, jeżeli z uwagi na cel wydania zaświadczenia nie jest to konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej MZ/L-1    Wydawnictwa Akcydensowe S.A. O/Kraków, ul. Łagiewnicka 39, tel. [phone]