CABINRTiMl^BZArttODZINNEC.O.....................“..^1.^.. .. ,>r dnia
36-030 Błażowa, ul. Armii Krajowej 30 (miejscowość)
lei. 017 23 05 600 A óimi a nr7CUic ■ n/»noi/ir
Nazwisko i imię
Data urodzenia
i ‘ ''
Zamj^|j<ały (a) ...
Rói
>oznanie
świadczenia
...........
...............
Dfeczęć i podp^lek^rzaj
* Wypełniać tylko w przypadkach uzasadnionych
* W zaświadczeniu nie należy umieszczać rozpoznania choroby, jeżeli z uwagi na cel wydania zaświadczenia nie jest to | konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej
MZ/L-1 Wydawnictwa Akcydensowe S.A. 0/Kraków, ul. łagiewnicka 39. tel. 012-266-70-50