chirurgia
4

zyskać dostęp - dla osfeofomu, nożyc kostnych Lisfena lub pity sagitalnej - do głębokiej powierzchni więzadło rzepki. Rozpoczynając na poziomie rzepki, wykonać od strony przyśrodkowej przyrzepkowe cięcie przez powięź i dysialnie przez o kostną guzowatości piszczelowej. Umieścić osteotom, przecinak do kości Lisfena lub piłę sagitalną kaudalnie pod więzadłem rzepki, 3-5 cm w kierunku najbardziej kranialnego punktu guzowatości fryc. 33-139, B). Zakończyć osteotomię w kierunku prok-symaino-dystalnym. Nie przeciąć dystalnego przyczepu okostnowego.

Stopień bocznego przesunięcia guzowatości jest subiektywny,, oparty na podłużnym ustawieniu guzowatości w stosunku do rowka bloczka.

Po wybraniu nowego miejsca dla guzowatości za pomocą raspatora lub osfeofomu usunąć z niego cienką warstwę kości korowej. Podważyć guzowatość i ustawić ją w no--wym położeniu, stabilizując za pomocą jednego lub dwóch cienkich drutów Kirschnera skierowanych kaudalnie i nieznacznie proksymalnie (ryc. 33-139, C). Druty powinny objąć także doogonową warstwę korową kości, ale nie przebijać jej; gwóźdź, który przejdzie za daleko i wyjdzie na zewnątrz przez doogonową korówkę piszczeli, może powodować kuiawiznę. Sprawdzić stabilność rzepki, jak opisano wcześniej, i jeśli to konieczne, poprawić położenie guzowatości piszczelowej.

Unieruchomienie transpozycji piszczeli można wzmocnić przez, zastosowanie drucianej pętli ósemkowej. Ten sposób jest szczególnie zalecany kiedy wykonuje się transpozycję grzebienia u psów dużych ras, ale powinien być też brany pod uwagę u wszystkich, nawet najmniejszych pacjentów. Wadliwe przeprowadzenie transpozycji skutkuje proksymalnym przemieszczeniem grzebienia piszczelowego i rzepki. Odtworzenie prawidłowych stosunków anatomicznych po powstaniu tej komplikacji jest trudne i, niezależnie od leczenia, często wywołuje kalectwo.

Nawiercić mały otwór w dogłowowej korowce piszczeli, kilka milimetrów dystalnie za dalszą granicą osfeo-tomii. Przeciągnąć drut ortopedyczny lub, u bardzo małych pacjentów, niewchłanialną nić przez otwór i nad wierzchołkiem gwoździa, a następnie założyć pętlę ósemkową. Skręcić drut.

Imbrykacja boczna. Aby założyć szwy zacieśniające, przeprowadzić poliestrową nić przez więzadło udowo--trzeszczkowe i boczną chrząstkę rzepki (ryc. 33-140). Następnie założyć serię szwów zacieśniających (na zakładkę) przez warstwę włóknistą torebki stawowej i boczną krawędź rzepki. Przy kończynie nieznacznie zgiętej zawiązać szew udowo-trzeszczkowy i szwy imbrykacyjne.

■ Jeśli rzepka długo pozostaje w pozycji zwichnięcia, troczek po przeciwnej stronie od zwichnięcia będzie rozciągnięty; przy zwichnięciu przyśrodkowym troczek boczny jest luźny.

ROZDZIAŁ 33 Choroby stawów 1435

RYC. 33-140

Boczne wzmocnienie troczka wykonuje się przez założenie szwu poliestrowego przez więzadło uclowo-trzeszczkowe i boczną chrząstkę rzepki.

Po odprowadzeniu rzepki wyciąć nadmiar troczka i torebki stawowej, by zamknąć ciasno ranę artrotomii.

MATERIAŁY STOSOWANE DO SZYCIA I SPECJALISTYCZNE NARZĘDZIA

Podczas wycinania wnęki klinowej bloczka udowego przydatna jest piła drobnoząbkowana (dostępna w większości sklepów hobbistycznych). Osteotomu używa się do wycięcia wnęki o kształcie prostopadłościanu. Osteotom i pobij ale, drut Kirschnera, drut ortopedyczny i wiertarka są potrzebne do unieruchomienia grzebienia piszczeli po transpozycji guzowatości piszczelowej.

OCENA I OPIEKA POOPERACYJNA

Kończynę operowaną zabezpiecza się miękkim opatrunkiem na okres 3 dni. Swobodę poruszania ogranicza się przez 6 tyg. do spacerów na smyczy, przeprowadzając jedoczesnie swoiste zabiegi rehabilitacyjne. Po tym czasie stopniowo zwiększa się zakres aktywności ruchowej. Wskazania zabiegów rehabilitacyjnych i ich szczegółowy opis zamieszczono w tab. 33-16. W 6-8 tyg. radiograficznie ocenia się stopień gojenia miejsca transpozycji grzebienia piszczeli.    ¹

ROKOWANIE

Nawet u 50% operowanych zwierząt może wystąpić ponowne zwichnięcie. Nie mniej większość przypadków nawrotów to zwichnięcie stopnia I, nieupośle-dzające w klinicznie zauważalny sposób funkcji kończyny. Większość stawów zachowuje wystarczający zakres funkcji, tak że kulawizna nie jest widoczna