Załącznik nr 6
WZÓR
Pieczęć jednostki orzeczniczej
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w
Orzeczenie lekarskie nr .........
Imię i nazwisko
Miejsce zamieszkania
Data urodzenia ...............
Numer ewidencyjny PESEL
iniiiiiHHiMiiiuiiiHiiMNMmiiifKinimHilinHHMOłHiHMnmHnimHimamnnHKNHHninnnimniMiHHiiiiiui
Miejsce zatrudnienia, w którym wystąpiło narażenie zawodowe stanowiące przyczynę zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa pracodawcy - zakładu procy, adres, numer identyfikacyjny REGON) —.........................................................
Stanowisko i rodzaj pracy
Rodzaj narażenia zawodowego
Okres narażenia zawodowego
Ustalenia kliniczne dotyczące choroby, w stosunku do której prowadzono postępowanie..
) •«•••••• V % 9 •«