7808335382

Załącznik nr 1

Wzór

(pieczęć organu kontroli ruchu drogowego)    (miejscowość, data)

SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE NR................

Działając na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 września 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.) kieruję na badanie psychologiczne

Pana/Panią...............................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

nr PESEL*...................................................................................................

zam..........................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)

z powodu:

kierowania pojazdem w stanie nietrzeźwości lub po użyciu środka działającego podobnie do alkoholu,

**)

przekroczenia liczby 24 punktów otrzymanych na podstawie art. 130 ust. 1 ustawy - Prawo o ruchu drogowym”*

(pieczątka imienna i podpis)

*) w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości ”* niepotrzebne skreślić

POUCZENIE:

Na badania psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.

Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do..................................................w

terminie 14 dni od jej otrzymania.

Oryginał orzeczenia psychologicznego należy przekazać właściwemu staroście.