Wypadki przy pracy
Analityczne metody badania wypadków - w tym metoda MORT - polegają na rozczłonkowaniu (podzieleniu) badanego zdarzenia na poszczególne elementy składowe i ustalaniu wiążących je relacji z określeniem struktury oraz cech tak całośri, jak i poszczególnych części danego wypadku.
W zakresie wypadków przy pracy założenia metody analizy MORT wyglądają następująco:
1. Za wszystko, co dzieje się w firmie, odpowiedzialne jest kierownictwo.
2. Kierownictwo zarządza firmą za pośrednictwem różnych służb.
3. Niewłaściwe funkcjonowanie służb zakładowych wskazuje na zaniedbania i przeoczenia kie-rowmictwa.
4. Celem analizy wypadku jest wskazanie tych funkcji firmy (funkcjonowania służb), które do niego doprowadziły (błędy systemowe i organizacyjne - ale nie błędy poszczególnych osób!) oraz błędy i przeoczenia kierow'-nictwa zakładu.
5. Aby uniknąć wypadku, kierow1-nictw-o musi wiedzieć, co może i co powinno zmienić w’ organizacji firmy.
Drzewo błędów
Drzewo błędów' metody analizy MORT to uporządkowany, zdroworozsądkowy system, który mimo dosyć znacznego skomplikowania wr praktyce jest bardzo pomocny.
Badanie danego wypadku za pomocą drzewa błędów' metody analizy MORT polega na systematycznym ocenianiu poszczególnych zdarzeń, które doprowadziły do wypadku. Dla każdego z tych zdarzeń możesz wybrać jedną z następujących możliwości ich określenia:
• NDST - ocena negatywna,
• DOST - ocena pozytywna,
• B/INFO - brak informacji,
• N/DOT - nie dotyczy konkretnego zdarzenia (sytuacji).
• bariery (osłony) nie było - nie można analizować jej skuteczności,
• przechodzisz do błędu wykonania zadania, w sytuacji gdy osłona została dostarczona lub do analiz}' ryzyka, gdy iei nie dostarczono na wyposażeniu maszyn}'.
Pamiętaj! W razie wypadku, na podstawie drzewa błędów metody analizy MORT, możesz między innymi ocenić w firmie zarządzanie bezpieczeństwem pracy, system bhp, obiekty, bariery, błędy pracownika (pracowników') wr wykonaniu zadania, zagrożenia czy działania powypadkowe.
Ocena zdarzeń złożonych
Zdarzenie złożone jest oceniane jako DOST, wtedy i tylko wtedy, gdy w-szystkie jego zdarzenia składowe są ocenione jako DOST.
Zdarzenie złożone jest oceniane jako NDST, jeżeli co najmniej 1 z jego zdarzeń składowych jest ocenione jako NDST lub co najmniej 2 jego zdarzenia składowre są ocenione jako B/INFO.
jeżeli jakieś zdarzenie złożone zostanie ocenione jako N/DOT, powinieneś przejść do analizy zdarzeń niższego poziomu, należących do tego zdarzenia.
Na przykład uderzenie odpryskiem ściernicy operatora szlifierki przy niezałożonej osłonie oceniasz jako N/DOT:
Drzewo błędów metody analizy MORT
SA1
SBl
Zranienia, uszkodzenia i inne koszt}-, strat}- techniczne lub zakłócanie realizacji programu
T
S/M
$ # f>
MA3
Wypadek
SB?
Osoby i obiekty j narażone i
SB2
SA2
Akcja po\ |
vypadkowa | |||
Współpraca |
Zapobieganie kolejnym wypadkom | |||
Służby medyczne | ||||
Rehabilitacja | ||||
Akcja ratunkowa |
Pomoc |
SCI
Kontrola i
Bariery j
J SC2
System informacji technicznej |
Gotowość produkcyjna |
Obsługa ! bieżąca i |
| Inspekcja! i |
Nadzór i |
Wsparcie kierownictwa |
SD1 |
SD2 i |
SD3 |
SD4 |
i |
wyższego |
Weryfikacja
gotowości
produkcyjnej
i SD?
SD6
SD2al
SD2a4 SD5a? i
SDSa?
Przepływ
energii
Bariery i i kontrola i
Zdolności \ /Współdziałanie \ funkcjonalności]/ między ]{ Projektowaniej organizacyjnej/\ wytwarzaniem i obsługą
SD2a2 SD2a3 "
SDSa4
SDSal
Błędy
wykonania
zadania