obraz

WYWIAD ANAMNESTCZNY

I. Dane orientacyjne

1.    Imię i nazwisko dziecka:.................................

2.    Pleć dziecka:....................................................

3.    Dala urodzenia dziecka:..................................

4.    Miejsce urodzenia dziecka: dom. szpital, inne.

5.    Imiona i nazwiska rodziców: matka........................................., ojciec.

6.    Wiek rodziców: matka.............................................., ojciec.................

7.    Wykształcenie rodziców: matka..............................., ojciec.................

8.    Wykonywany zawód: matka............................................ ojciec..........

9.    Liczba i wiek rodzeństwa:....................................................................

II. Rozwój dziecka

1. Czy ciąża była planowana?

2. Jaka była reakcja na ciążę (Pani, męża, rodziny)?

3. Czy podczas ciąży była Pani pod stałą opieką lekarza specjalisty?

4. Czy podczas ciąży przyjmowała Pani jakieś leki?

5. Czy w trakcie ciąży przebywała Pani w szpitalu?

6. Czy podczas ciąży przeżyła Pani jakiekolwiek sytuacje stresowe, które mogły mieć wpływ na dziecko?

7. Czy chorowała Pani w trakcie ciąży?

8. Jakie było Pani samopoczucie podczas ciąży?

9. W którym tygodniu ciąży urodziło się dziecko (przed/po planowanym terminie porodu)?

10. Jak przebiega! poród, czy wystąpiły jakieś komplikacje?

11. Czy karmiła Pani dziecko piersią (do którego miesiąca życia)?

12. Czy odruchy u dziecka zanikały prawidłowo?

13.    Kiedy dziecko zaczęło:

podnosić główkę:....................

siadać:.....................................

raczkować:..............................

stać:.........................................

chodzić:...................................

mówić:....................................

14.    Przebyte choroby dziecka

15. Czy dziecko było szczepione (szczepionki obowiązkowe)?

16. Jak dziecko spało?

17. Jak przebiegał trening czystości?

18. Czy dziecko przebywało w żłobku (od kiedy, przez jak długi czas)?

19. Czy dziecko uczęszcza do przedszkola (od którego roku życia)?

20. Jakie są zainteresowania i umiejętności dziecka?

III. Relacje w rodzinie

1. Z kim mieszka dziecko?

2. Czy dziecko utrzymuje kontakt z dziadkami?

3. Czy dziecko utrzymuje kontakt z dalszą rodziną?