24945 IMGx09

151

ANEKS 1    WYWIAD Z RODZICAMI

I. DANE OGÓLNE

Imię i nazwisko dziecka ............................................

Data urodzenia.................adres ...........................

Rodzice, wiek............wykształcenie ............................

Zawód:.......................miejsce pracy.......................

Stan zdrowia.....................................................

Rodzeństwo: wiek..............klasa lub miejsce pracy ..............

Postępy w nauce.................................................

Warunki mieszkaniowe............................................

Warunki materialne...............................................

Atmosfera domowa: .............................................

konfliktowa, nerwowa (ciągłe, okresowe)

przyczyny:..................(spokojna, ciepła, życzliwa).............

Jakie środki wychowawcze stosują rodzice: perswazje, upomnienia zakazy, bicie, inne .......................................................

jak nagradzają..................................................

II. DANE O BADANYM 1. Rozwój fizyczny i psychoruchowy

Która ciąża............przebieg...............poród, czy w czasie____

..........czy dziecko urodzono zdrowe, w zmartwicy, urazy porodowe.....

wady rozwojowe...................................................

waga i wzrost..................przebyte choroby ....................

Kiedy zaczęło chodzić...................siadać.....................

Kiedy przestało moczyć się ..........................................