skanowanie0010

□ ■tak	□ -nie		____* tmtpcr iu naklejkę
□ -tak	□ -nie	rodzaj .................. .............	• 1 •
□ ■tak	□ =nie	(wymienić chronologicznie)

L. UCZULENIA

M. ZABIEGI OPERACYJNE

Jaki zabieg ------------- laki zabieg			dau .......... ....................data..............-........-......—
laki zabieg...........			....................data . ..............................

Kardiochirurga D=lak □ sinic □ = ŚCChS □■Inny oirodck jaka operacja.------------------------data

□ = choroba wieńcowa

N.    WYWIAD RODZINNY - s/a wał serca □ =do 55 lal □ >55 lal

□ ■cukrzyca □ = nadciśnienie tętntc/e    □ = udar mózgu

□ = miażdżyca tętnic obwodowych    □ * inne choroby........................ .........................................

O.    WYWIAD GINEKOLOGICZNY

Liczba porodów____Liczbo ciąż__________ Dala pierwszej miesiączki.......... Dala ostatniej miesiączki.................

□    "leki antykoncepcyjne □ ■hormonalna terapia zaagicza:    □ =obccnie G =w przeszłości (daty.......)

Inne informacje:

Dala, pieczątka i podpis lekarza:

BADANIE PRZEDMIOTOWI

D = nieprzytomny

PARAMETRY ŻYCIOWE I INFORMACJE PODSTAWOWE Przytomno**    D = pełny kontakt    G = kontakt utrudniony

rioźenie dała    D = dowolne    □ = przymusowe

Ciśnienie tętnicze Częstość akcji serca

Wstrząs przy przyjęciu Chory zaintubowany 10

skurczowe:

□    = nic D = tak

□    = nie □ = tak

mmłłg ud/min

rozkurczowe:

Rytm miarowy

NZK przed przyjęciem do szpitala Oddech kontrolowany

mmHg

0 = tak Ganię

Ganię Q = tak □ a nie □ a tak