techniki1

180 Rekomendacje postępowania w najczęstszych powikłaniach ciąży ...

-    główna zasada przy przetaczaniu płynów przy ostrej hipowolemii: początkowo szybkie przetoczenie płynów krystaloidowych (ok. 21) i ocena reakcji pacjentki na leczenie: wyrównanie tętna, wartości RR - kontynuacja podawania krystalo-idów

-    reakcja niezadawalająca - płyny koloidowe i preparaty krwiopochodne.

-    przy płynoterapii należy przetoczyć:

objętość krystaloidów = 4x objętość utraconej krwi objętość koloidów =l,5x objętość utraconej krwi

•    ręcznym usunięciu łożyska (jeżeli pozostaje w jamie macicy) lub instrumentalnym oczyszczeniu jamy macicy (mechaniczny masaż pobudza mięsień macicy do skurczu)

° zeszyciu wszelkich uszkodzeń dróg rodnych (szyjka macicy, pochwa, krocze)

° wykonaniu tamponady jamy macicy

•    rozważeniu embolizacji tętnicy macicznej (warunek: krwawienie nie zagraża życiu pacjentki, możliwy dostęp do wyspecjalizowanej pracowni radiologii zabiegowej)

⁹ wykonaniu laparotomii oraz:

-    podwiązaniu tętnicy: macicznej, jajnikowej, biodrowej wewnętrznej

-    usunięciu macicy

Lecząc pacjentkę z krwotokiem poporodowym należy pamiętać, że:

•    konieczna jest obecność doświadczonego położnika i anestezjologa - krwotok okołoporodowy może w ciągu kilku minut doprowadzić do rozwoju wstrząsu oligowolemicznego!

•    wszelkie zabiegi naprawcze uszkodzeń dróg rodnych powinny być wykonane w znieczuleniu

•    zeszycia wymagają rozdarcia i pęknięcia tkanek miękkich nawet jeśli nie stwierdza się krwawienia

° w przypadku zatrzymania łożyska lub jego fragmentów w jamie macicy może zaistnieć konieczność podania leków tokolitycznych (beta-sympatykomimety-ki, nitrogliceryna) w celu krótkotrwałego rozluźnienia mięśnia macicy; przed podaniem nitrogliceryny należy wyrównać hipowolemię

•    brak skuteczności leczenia zachowawczego wymaga podjęcia natychmiastowej decyzji o zabiegu operacyjnym przed istotnym pogorszeniem się stanu ogólnego pacjentki

^•    utrzymywanie się nadmiernego krwawienia po zabiegu operacyjnym jest wskazaniem do niezwłocznej relaparotomii.

° konieczne jest wdrożenie profilaktycznej antybiolykolerapii

•    może być celowe zastosowanie po opanowaniu krwawienia heparyny niskoczą-steczkowej jako ochrony przed zakrzepicą żył głębokich.

W czasie ciąży i porodu również inne siany położnicze związane są z ryzykiem wystąpienia powikłań krwotocznych. Należy wymienić tutaj:

•    łożysko przodujące oraz przyrośnięte/wrośnięte (w postępowaniu należy rozważyć: profilaktyczną embolizację lub podwiązanie naczyń, planowe ukończenie ciąży, profilaktykę lub leczenie anemii w trzecim trymestrze ciąży (preparaty żelaza, kwas foliowy, witamina B12, rekombinowana ludzka erytropoetyna)

⁸ przedwczesne oddzielenie łożyska (postępowanie z wyboru - natychmiastowe ukończenie ciąży, wyrównanie objętości krwi krążącej)

⁸ zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC).

W czasie leczenia pacjentki z obfitym krwotokiem powinny być uwzględnione poniższe zasady:

⁸ należy unikać agresywnego nawadniania pacjentki krwawiącej i istotnego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi, ponieważ istnieje ryzyko: zahamowania spontanicznej hemostazy, uszkodzenia tworzącego się skrzepu, nasilenia krwawienia a także istotnego rozcieńczania osoczowych czynników krzepnięcia krwi

*    prawidłową perfuzję tkanek i zaopatrzenie ich w tlen można osiągnąć poprzez zwiększoną podaż tlenu (podanie tlenu do oddychania, mechaniczna wentylacja) lub zmniejszenie zapotrzebowania (odpowiednie znieczulenie lub sedacja pacjentki) nawet przy łagodnej hipotensji

⁸ ciśnienie tętnicze powinno wrócić do wartości prawidłowych w ciągu kilku godzin po opanowaniu krwawienia; w celu uniknięcia “przewodnienia” pacjentki należy prowadzić ścisłą kontrolę parametrów życiowych oraz bilansu płynowego; konieczne jest wykonanie seryjnych badań oceniających nasilenie anemii i zaburzeń w układzie krzepnięcia

⁸ należy zawsze podejrzewać obecność czynnego źródła krwawienia w przypadku stwierdzenia objawów hipowolemii mimo odpowiedniego leczenia.

Po opanowaniu krwotoku należy wdrożyć leczenie wtórnej niedokrwistości za pomocą ME oraz preparatów żelaza, podawanych doustnie lub parentcralnie. Droga podania zależeć będzie od stopnia utraty krwi i nasilenia anemii, tolerancji wybranego preparatu i uzyskiwanego efektu. Leczenie powinno być uzupełnione o preparaty kwasu foliowego, witaminę B12 i witaminę C. W chwili obecnej dostępny jest również preparat rekombinowanej ludzkiej erytropoetyny. Nie wykazano niekorzystnych skutków ubocznych jego stosowania u ciężarnej, płodu czy noworodka, stąd może być polecany zarówno w ciąży jak i po jej zakończeniu.

Profilaktyka krwotoku okołoporodowego:

⁸ uwzględnienie czynników ryzyka

⁸ aktywne prowadzenie drugiego i trzeciego okresu porodu, które obejmuje:

-    30 sekundowy okres rodzenia się przedniego barku - umożliwia skurcz macicy

-    profilaktyczne podanie dożylnie lub domięśniowo syntetycznej oksytocyny

-    30 sekundowy okres rodzenia się tylnego barku

-    łagodne rodzenie się pozostałych części płodu

-    poród łożyska dopiero po stwierdzeniu objawów jego oddzielenia się - nie wolno „wyciągać” łożyska za pępowinę