wpn2

3034 CZgSC 19 PHJATR1A

mulącji ACTH bywa pomocny, ale konieczne może być genotypowanie. U dzieci z zespołem utraty soli stężenia dezoksykor-tykosteronu. kortykosteronu i aldosteronu $9 małe. a stężenia renlny duże. Stężenia metabolitów wywodzących się z prekursorów kortyzolu (np pregnanetriołu) i andro-genu (np. 17-ketosteroidów) sa również duże w moczu, ale ich oznaczanie rzadko jest konieczne do postawienia rozpoznania.

Łączenie

W przypadku przełomu nadnerczowego u niemowląt konieczne jest natychmiastowe leczenie z dożylnym podaniem płynów. Stosuje się ciągły wlew dożylny hydrokor-tyzonu w dawkach uderzeniowych (100 mg/mVdz.): dawkę tę zmniejsza się w ciągu ldlku tygodni do bardziej fizjologicznej dawki substytucyjnej. Uderzeniowe dawki hydrokortyzonu podaje się także w celu zapobiegania przełomowi nadnerczowemu przy podejrzeniu zespołu utraty soli.

Leczenie podtrzymujące obejmuje podawanie kortykosteroidów w formie substytucji brakujących steroidów (zwykle doustnie hydrokortyzon 5-8 mg/m¹ 3 x dz. lub prednizon 1.5-2 mg/m* 2 x dz.). De-ksametazon jest używany wyłącznie u dzieci nastoletnich po okresie dojrzewania i u dorosłych. Octan kortyzonu w dawce 18-36 mg/nr podawany domięśniowo co 3 dni może być stosowany u niemowląt, gdy leczenie doustne jest niewiarygodne. Odpowiedź na leczenie jest monitorowana u niemowląt co 3 miesiące, a u dzieci w wieku > 12 mieś. co 3-4 miesiące. Przedawkowanie kortykosteroidów prowadzi do jatrogennej postaci choroby Cushinga. z czym wiążą się otyłość, niedobór wzrostu i opóźnione dojrzewanie układu szkieletowego. Niedostateczne dawkowanie wiąże się z niezdolnością do hamowania ACTH. a co za tym idzie z następczym hiperandro-genizmem sprzyjającym wirylłzacji. nadmiernym tempem wzrostu u dzieci i ostatecznie przedwczesnym zakończeniem wzrastania i niskim wzrostem końcowym. Monitorowanie obejmuje pomiar stężenia 17-hydroksyprogesteronu i DHEA lub an-drostendionu w surowicy, a także coroczną ocenę tempa wzrostu i dojrzałości układu szkieletowego

Leczenie podtrzymujące w zespole utraty soli oprócz podaży kortykosteroidów polega na substytucji mineralokortykoidów w cehi odtworzenia homeostazy Na i K. Doustne stosowanie fludrokortyzonu (zwykli 0.1 mg/dz.. zakres od 0.05-0,3 mg) jest z*. | lecane w przypadku stwierdzenia utraty y> I U. Niemowlęta często wymagaj* doustnej! supłementacji soli przez 1 rok. Zasadniczą! rolę odgrywa ścisłe monitorowanie w cza- I sle terapii

Dotknięte defektem niemowlęta płciżen-l sklej mogą wymagać rekonstrukcji chirur- 7 gicznej polegającej na pomniejszeniu łech-| taczki i wytworzeniu ujścia pochwy. Często | konieczne są dalsze zabiegi chirurgiczne I w wieku dorosłym, ale przy prawidłowej I opiece i uwadze skierowanej na kwestie I psychoseksualne można oczekiwać prawi-a dłowo przebiegającego żyda płciowego! i płodności.

W ramach leczenia prenatalnego podaje f się ciężarnej matce kortykosteroid (zwykle W deksametazon) w celu supresji sekrecji W przysadkowej ACTH u płodu, a co za tym ] idzie zmniejszenia maskulinizacji dotkńię j| tych defektem genetycznym płodów żeń-! skich. Leczenie, które ma charakter ekspe- 7 rymentalny. musi być rozpoczęte w ciągu I pierwszych kilku tygodni ciąży.

Niedobór 11^-hydroesylazy

Niedobór 11 fi-h>droks>iaz> (CYPl 1B1) polega na wadliwej konwersji prekurso- l rów nadnerczowych, prowadzącej do wi rylizacji, hipernatrcmil. hipokalicmii 1 nadciśnienia tętniczego. Podstawą rozpoznania jest pomiar stężenia kortyzolu, jego prekursorów oraz nadnerczowych androgenów. a także czasami pomiar stężenia 11 -deoksykortyzołu I 11-deo-ks>kort>kosteronu po stymulacji .ACTH. Leczenie polega na stosowaniu kort>ki> steroidów.

Niedobór 1 lfi-hydroksylazy jest przyczyna około 5% wszystkich przypadków wrodzonego przerostu nadnerczy. Konwersja 11-deoksykortyzolu do kortyzolu i ll-deo-ksykortykosteronu do korty kosteronu jest częściowo zablokowana, prowadząc do zwiększonych stężeń ACTH i nadmiernego wytwarzania 11-deoksykortyzolu. ll-deo-ksy kor ty ko ster on u (który ma aktywność' mineralokortykosteroidu) oraz nadnerczu-wych androgenów.

Objawy

U noworodkow płd żeńskiej mogą wysię powac cechy obojnactwa narządów płcio-

582 ZABURZENIA HORMONALNE I METABOLICZNE U OZJEO 3035

i z obecnością powiększonej k-chtaczki. lietych warg sromowych ł zatoki mo-o-płciowęj. Noworodki płci męskiej ma-rawidłowy wygląd, ale u niektórych -rdza się powiększenie prącia. U nie-jch dzieci w późniejszym wieku obser-s>c cechy przedwczesnego dojrzewania wego lub u dziewczynek nieregularne iw/kowanie i hirsutyzm. Retencja soli irrnatremia i alkaioza hipokaliemkzna I być skutkiem nadmiernej aktywności •ralókortyknidow.

Rozpoznanie i leczenie

Agnostyka prenatalna jest niedostęp-U noworodkow ocenia się stężenia 11-ksykortyzolu. 11-deoksykortykostero-indrogenów nadnerczowych i reniny k>czu oraz stężenia tetrahydro-ll-deo-tortyzolu, tetrahydro 11-deoksykorty-rronu. 17-hydroksykortykosteroidow ictusteroidow w moczu. Rozpoznanie n się na stwierdzeniu zwiększonych tn wymienionych hormonow i ich me jltow. Jeśli rozpoznanie jest niepewne, mia 11-deoksykortyzolu i 11-deoksy-Okosteronu sa oceniane przed i 60 min lymulacji ACTH. U nastoletnich dzieci miętych choroba wyjściowe stężenia •oczu mogą *>yć prawidłowe, wobec fo zalecany jest test stymulacji ACTH. leżenie polega na supłementacji korty-l zwykle za pomocą hydrokortyzonu iwce 5-6 mg/m* 3 x dz., co powoduje Iłejszenie wydzielania ACTH oraz nor-ncję stężeń 11-deoksykortykostero-I androgenów nadnerczowych. Supłe-Kkji mineralokorty koklów zwykle nie konieczna do odtworzenia homeostazy i K, ale może być wymagana u no-Odków lub w czasie ciężkiego stresu. fc>*1edź na leczenie powinna być moni-■Ołu. zwykle poprzez pomiar 11-de-ykortyzolu. DHKA i androstendionu koczu oraz ocenę tempa wzrastania Ittałosci układu szkieletowego. Ciśnie-*rwi powinno byc monitorowane u pa-pw ze stwierdzonym nadciśnieniem {czym.

fc»re niemowlęta płci żeńskiej mogą Ptgać chirurgicznej rekonstrukcji ^Łm '• ką łechtaczki zmniejszająca jej roz-fy i wytworzeniem ujścia pochwy. Czę-wieku dorosłym jest konieczne dal-f leczenie chirurgiczne, ale przy od-Pedniej opiece i uwadze skierowanej ^''bk-matykę psychoseksualną można

oczekiwać normalnego życia płciowego i płodności.

HIPOGONADYZM U CHŁOPCÓW

(zob. też rozdz. 227)

Męski htpogonadyzm polega na zmniejszonym wytwarzaniu testosteronu, spermy lub też obu. niekiedy, choć rzadko, jest to również obniżona odpowiedz na testosteron, prowadząca do

opóźnionego dojrzewania płciowego_

i/lub niewydolności rozrodczej. Pod- | stawą roz|>oznanla sa pomiar stężenia |*j| testosteronu, hormonu luteinłzującego i hormonu stymulującego pęcherzyki surowicy oraz wyniki testów stymulacji fi z użyciem ludzkiej gonadotropiny ko- S smówkowej i hormonu uwalniającego '.*■ gonadotropiny. Leczenie zależy od przyczyny.

Klasyfikacja

Istnieją trzy typy hipogonadyzmu: pierwotny. wtórny oraz spowodowany przez defekt działania androgenów, pierwotnie na skutek defektu aktywności receptorów dla androgenów.

Pierwotny. W pierwotnej (hipergonado-tropowej) postaci hipogonadyzmu uszkodzenie komórek Leydiga upośledza wytwarzanie testosteronu, uszkadza kanaliki nasienne lub powoduje oba te skutki. Stwierdza się oligospermie łub azoosper-mię oraz zwiększony poziom gonadotropin. Najczęstsza przyczyna jest zespół Kbnefel-tera. Inne przyczyny obejmują dysgenezję gonad (rzadko), wnętrostwo, obustronny brak jąder, aplazję komórek Leydiga. zespół Noonana oraz dystrofię miotoniczną. Rzadkimi przyczynami są zapalenie jader wikłające świnkę, które występuję obecnie rzadziej ze względu na coraz częstsze stosowanie szczepień, skręt jądra i uraz.

Zespół Klinefeltera obejmuje dysgenezję kanalików nasiennych związaną z kario-typem 47JOCY. w którym obecność dodatkowego chromosomu X wynika z zaburzeń dysjunkcji w czasie mejozy po stronie matki lub rzadziej ojca (zob. też rozdz. 294). Zespół ten jest najczęściej rozpoznawany w okresie dojrzewania płciowego, kiedy stwierdza się niedostateczny rozwój płciowy lub w okresie późniejszym w czasie diagnostyki niepłodności. Rozpoznanie opiera