Mejscowość, dnia
Imię i nazwisko pracownika adres zamieszkania
Niniejszym oświadczam, że nie byłemtem karany te i nie jest prowadzone wobec mnie żadne postępowanie karne.
Jednocześnie oświadczam, iż znane mi są przepisy o odpowiedzialności karnej za poświadczanie nieprawdy (art. 271 § 1 k.k.).
(Otta i podPt pacoMrtka)