wystawiony w.......................................................dnia
przez Zleceniobiorcę
Ortfol nazwisko)
zamieszkałego^ w........................................przy ul..............
legitymującego^ się dowodem osobistym serii...................nr .
NIP ................................................................................
PESEL............................................................................
Urząd Skarbowy w...........................................adres.............
Data urodzenia...........................................miejsce urodzenia .
Imiona rodziców ...............................................................
Dla Zleceniodawcy:
Ouzwj I adres sJeCtDby)
reprezentowanego przez:
1.......................................................................................................................................................
2.......................................................................................................................................................
Stosownie do umowy zlecenia z dnia..................................proszę o wypłacenie kwoty brutto..........................zł
(słownie: ...........................................................................................................................................)
tytułem wykonania pracy w postaci ........................................................................................................
teodys Zccertottoroy)
1. Kwota brutto
2. Koszty uzyskania przychodu (.............% (poz. 1-3))
3. Składki na ubezpieczenie społeczne”
-emerytalne (.............% x poz. 1)
-rentowe (.............% x poz. 1)
-chorobowe (.............% x poz. 1)
4. Podstawa opodatkowania (1 - 2 - 3)
5. Zaliczka na podatek dochodowy (19% ' 4)
6. Składka na ubezpieczenie zdrowotne odliczona (7.75 % x (1 -3))
7. Składka na ubezpieczenie zdrowotne potrącona (8.25% x (poz. 1-3))
3. Zaliczka na podatek wypłacona do U S (5 - 6)
9. Do wypłaty (1 - (3 + 7 + 3))
JoSJI ptzycttdznTnrdszcT uttoay pod ec»j ubozpi cczcrt u secJccznemj c£oa< azkoAO I ub <»Xxow cl nic