t • » *
/ .
NrKERG11
'/Województwo . . fódtkc ^ JOOH. &{Ęfoc/zh'
Miasto (gmina) .... ......
Obręb (wieś)............
Nr dz. ewid. .. A.........
PHOTOKÓt GRANICZNY
Sporządzi) geodeta........'
Uprawnienia zawodowe nr .