IMGb17 (2)

4. Wykaz zabezpieczonych śladów oraz przedmiotów, w tym przekazanych biegłemu / specjaliście*, w celu

1 Numer	Opis	Przyjmujący (specjalistę, biegły)	Podpis
.A.......	dfel.. ZAiuM*.......
K tA/ulrnnann Hnkiimantaria tarhnlfTn«~			c.d.k. .

Zdjęcia fotograficzne: 0 Nie Tak	Nagranie: LJ Nie	Szkice: Q Nie	Plony: (U Mo
Liczba n............nych klatek negatywu: l 1	Tak, min. [	Tok, 021.	Tok, szt.

Omówienie poprawek i uzupełnień w treści protokołu:

Oświadczenia, wnioski, żądania, zarzuty osób biorących udział w oględzinach:

.....c.d.k.

.................c.d.k.

Do protokołu załączono

(liczba i rodzaj żarników)

g g m m ddmmr r r r

Podpisy uczestników oględzin:

Czynność zakończono

niepolf/obno skroślić iitawić znak x w odpowiednio] kratce

biegli