IMGp91

głcinOim) pouczony(a) o uprawnieniach wynikających z art. 179-180,182,183,185,191 §

---'pfr&iadty    ..... ‘    ..........(piffi świadka)'

Łukasza Nnrzyńskiego

/.....“    (imię i nazwisko) ^egczynności będzie utrwalany za pomocą urządzenia rejestrującego obraz / dźwięk* Q tak Q nie, *0 uprzedzono uczestników .aparat fotograficzny marki NIKON COOLPDC P520 o nr 41011629

(rodzaj i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnika oraz techniczne wanadu rejestracji)

Rwanego przez..................................................................................................................................

(tmlf. nazwisko I adres oraz stanowisko służbowe -w przypadku policjantów adres Jednostki Policji)

kłułem w sprawie uzyskania dostępu do informacji, do której nie byl uprawniony pprzez założenie podsłuchu a następnie usunięcie urządzeń, które sluiyły do podsłuchiwania jak również nośników informacji na których dokonywano zapisów podsłuchiwanych rozmów poprzez ich mechaniczne uszkodzenie a następnie wyrzucenie (określić rodzaj i miejsce czynu)

eksperymentu w celu sprawdzenia czy w miejscach wskazanych przez podejrzanego najdują się przedmioty które zostały przez podejrzanego wyrzucone w tych miejscach t dniu 21.06.2014r.....................................................................................

(podać cel czynności)

fttaę przeprowadzenia eksperymentu stanowiły:

ssania świadka(ów)..............................................................

(imię, nazwisko i adres zamieszkania)

*dnia.......................................................g................................kaita(y)

dnienia podejrzanego(ej)(ych) Łukasza Nurzyńsfdego..

(imię i nazwisko)

’*♦ inmąłfp_t strona Tl I