IMGq83

SESISSEBS

d d mm

Do protokołu załączono    ^j    l i .    *-

Czynność zakończono yn Źt&łCr

' g g m m

Podpisy pozostałych osób uczestniczących w czynności:

1.    i ..................................... 3.

Podpisy osób obsługujących urządzenie(a) rejestrujące:

1.

2.

3.

Otrzymatem(am) pokwitowanie zabranych rzeczy/kopię spisu I opisu rzeczy, stanowiącą pokwitowanie zabranych rzeczy’.

d d m m r f r r' -

sligg

kSbf, !&&

1

(poapł*)

Ina podstawie a fzeczy opisane

• w poz.

i w poz

Urządzając pra topią spisu ma

•* dotyczy ł4an>t osoby fwaobacnai podczas oftynarM woy k£> £

O postaw*^ł zna* a w odpomm*mt kraść* t/bo pommmtć znak u w odpoawdnai kratom i uzupełnić tro*ć

¹ C**^rrto*c

^nat**V odrątam

udokumentować