IMG†41

^oględzin

H

V*

9 9 m m d d ni m r r t' t

(stopień, imię i nazwisko)

.......................i iJepc&śtePdcf. do

(nazwa jedno#* Polep)

\ ....."

_wedmiot oględzin

(okretkć szczegółowo pi

0...Q(Q&

.........

zdarzenia lub tokefeacjf pryflnołu poddanego ogtęddnom)

fiSu ) Cbfsu,

Osoby uczestniczÄ…ce w czynnoteu/jjl^i^jJa^ ' (2^^^    .........

, â–  I    (charaWor udziaÅ‚u, stopieÅ„ —dotyczy pofclanta j-mt) i narwisko osoby ucnnlnlczÄ…eoj w ciyiutoici -\

rmjtce pracy i tfanowńko oraz podeć rodzaj i zakres

priM.MUto*    eks/wÅ‚

fiafnio bi&ą udział specjaliści, należy wskazać ich imiona i nazwiska, specjalność, miejsce zamieszania apwtó wykonalnych przez kaZdego z nich)

Biegali)---------

(stopień—dotyczy policjanta — imię i nazwisko, rodzaj specjalności, adres lub miejsce pracy)

Oświadczenie biegłego:

Zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za wydanie fałszywej opinii (art. 197 § 3 w zw. z art. 190

kpkorazart. 233§4kk).    _a

Powołuję się na przyrzeczenie złożone przy ustanowienie mnie w tym charakterze*.

(pod# biegłego)

Przebieg czynności będzie utrwalany za pomocą urządzenia rejestrującego otoraz/dźwięk* O tak Etnie, o czym uprzedzono uczestników-----------------------------------------------------------------------------------------------

(rodzaj i cechy Kfertyf&acyjno urzÄ…dzenia noimka oraz techniczne warunki rejestracjo

obsługiwanego przez