Scan10021 (10)

. ■ —V₄ i niemal zawsze jest to rezultat ~enia gałęzi międzykomorowej przedniej lennicy wieńcowej (LAD). Zawał ściany przed-» aźe się z gorszym rokowaniem i częściej do upośledzenia funkcji lewej komory, pacjentów większe korzyści przyniesie nastowe leczenie reperfuzyjne i zastoso-"hibitorów konwertazy angiotensyny

1)

soany dolnej jest zwykle widoczny w odpro-iach II, III aVF (ryc. 3.5) i jest to rezultat ~enia prawej tętnicy wieńcowej lub rza-gałęzi okalającej.

śc any bocznej jest zwykle widoczny w od-?eniach V₅-V₆ i/lub w I oraz aVL (czasem a aVL). Jest to często wynik uszkodzenia okalającej lub gałęzi diagonalnej LAD.

s: any tylnej rozpoznaje się zwykle, gdy wy-przeciwstawne zmiany w odprowadze-z przedniej ściany klatki piersiowej 3 5 . Przykładowo obniżeniu odcinka ST odprowadzeniach odpowiada uniesienie odprowadzeniach znad tylnej ściany, a wy-iniu załamka R „z przodu” odpowiada do-załamka Q na tylnej ścianie. Jest to naj-3e; spowodowane uszkodzeniem prawej tęt-*;eńcowej, może jednak być wynikiem ~enia gałęzi okalającej u osób, u których ia ona główne ukrwienie tylnej części le-* zmory i przegrody międzykomorowej. Podej-zawału tylnej ściany może być potwierdzo-przez wykonanie EKG z odprowadzeniami :.inej ściany. Te odprowadzenia (V₈, V₉,

■ j) są rozmieszczone w poziomej linii wokół piersiowej kontynuując od V₆ (linia pacho-s-odkowa) i V₇ (linia pachowa tylna). V₉ jest zczona na lewo od kręgosłupa, V₈ w poło-od egłości między V₇ i V₉, a V₁₀ na prawo od łupa.

cazjentów z zawałem ściany dolnej lub tylnej może on obejmować też prawą komorę, zawał prawej komory może być uwidocznio-Standardowym 12-odprowadzeniowym EKG, -"tesieniu odcinka ST w odprowadzeniu V, to-a zmiany wskazujące na zawał ściany dolnej Odprowadzenia znad prawej komory, cza RV₄ mogą być użyteczne w uwidocznie-‘u prawej komory. W tych przypadkach :zenie elektrody przedsercowej po prawej . szczególnie RV₄, może uwidocznić zawał <omory. Pomocna również może być dwuwy-echokardiografia. Diagnozę rozległego zawału prawej komory może potwierdzać hipotensja dobrze reagująca na płynoterapię oraz objawy wysokiego OCŻ (nadmierne wypełnienie żył szyjnych) bez zastoju nad polami płucnymi. U tych pacjentów powinno się unikać stosowania nitratów.

Obniżenie odcinka ST i odwrócenie załamka T, które może pojawić się w NSTEMI w mniejszym stopniu koreluje z miejscem uszkodzenia mięśnia sercowego, niż w przypadku zmian w STEMI. Należy również pamiętać, iż użycie zmodyfikowanych odprowadzeń kończynowych do wykonania EKG może zmienić morfologię 12-odprowadzeniowego EKG, a w szczególności zmodyfikowane odprowadzenia z kończyn dolnych mogą nie uwidocznić rzeczywistej aktywności elektrycznej dolnej ściany lewej komory.

Innym ważnym składnikiem rozpoznania i oceny ryzyka są badania laboratoryjne.

Troponiny sercowe (troponina T i troponina I)

Specyficzne dla mięśnia sercowego troponiny są składnikiem elementu kurczliwego kardiomiocytów. Troponiny są bardzo czułym i specyficznym markerem uszkodzenia serca, ponieważ ich stężenia u zdrowych osób są nieoznaczalne, a jako sercowo-specyficzne nie są one uwalniane z innych tkanek. Główna korzyść wynikająca z oznaczenia poziomu troponin wiąże się z oceną ryzyka wystąpienia powikłań w przebiegu OZW. W niestabilnej dusznicy podwyższenie poziomu troponiny w 6-8 godzin od początku wystąpienia bólu przemawia za większym ryzykiem kolejnych epizodów wieńcowych niż w przypadku, gdy poziom troponin pozostaje prawidłowy (to jest niewykrywalny). Skojarzenie obniżenia odcinka ST oraz wysokiego poziomu troponin pozwala na wyróżnienie grupy pacjentów szczególnie zagrożonej rozwojem zawału serca i nagłym zgonem sercowym.

Uwolnienie troponin samo w sobie nie wskazuje na rozpoznanie OZW. Jest to marker ryzyka i powinien być rozważany jako dowód NSTEMI jedynie, gdy wywiad wskazuje duże prawdopodobieństwo AMI. Wzrost troponin może towarzyszyć wielu innym stanom jak zapalenie mięśnia sercowego, ostra lub przewlekła niewydolność krążenia, utrzymująca się tachyarytmia, zatorowość płucna, niewydolność nerek czy sepsa. Jest istotne, by wynik poziomu troponin, tak jak wszystkie inne dowody kliniczne, interpretować w kontekście historii choroby pacjenta.

Trwa ciągła dyskusja dotycząca poziomu troponin, jaki można uznać (w kontekście stanu pacjenta

ALS 21

Europejska Rada Resuscytacji