img024 2

ADRES:

..............O.^. .§„^3.

Imię i nazwisko pracownika

Miesiąc :

DATA	WYKONANE CZYNNOŚCI		Podpis lokatora	Nr lokalu	UWAGI lokatora
Mm fi	^(! ecfci a/“>^
hljo'	’Ąf 'Lfyho>eA		H
	(s! \ l
rutm			2/
	tey^U J( YL i\J h
i ,4 ,i	Kj	bf/7?^ 'Q(^Kl^r'7 Jf\ I pŁ	^ćt
U MO u	kńi	tJtoWJr'	U.
1 ‘lĄ -i 0 ljb^cj 'fu^forJa			n
11M11	\rf\ ( Jz k JC^yJ/°ir		M
1	\lCcVtj 0 t rL-		H
			^Li
	\k&i IJł ftypk-		u
kftM -ti			u
	1 C7?.(^a^9Jr		/
	L VcJL
	•

Uwagi: