IMG�71

■don

0Ś- ° 7 • &OAA

\VDWU Tort/tJ

Z?

Jfo/Zj/i

Po.

W^Kufm

do 'ProkuyoJu

Oolnosz ą cy O?

x>oJs Ti.- • I

1) Przesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr.....................................

a)    adresatowi.    t    /SKNW)

b)    adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

c)    osobie uprawnionej do odbioru przesyłki.    lilrniini nrrftaw

d)    dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub    Jrj/^e Polska SA

sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,    j jagiellońska 34

e) przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa We*.

Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*, f) osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

.....................................slteK<./..*c......    .....................1

(lm<t i nazwisko innego odbiorcy ntt adresat)

2) Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w*

a)    placówce pocztowej........................................................................

b)    jednostce Policji**.............................................................. Swn akt: V Ds/74/14

96-100

Data

SKIERNIEWICE

04.07.2014

Sygnukt

c) urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego    Rodzaj przesyłki: odpis decyzji - po:

o I

adresata* - lub innym widocznym miejscu"

3) Przesyłki nie doręczono, gdyż: a) adresat odmówił przyjęcia*

czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondenci    własnoręcznym^^

dresata* - lub innym widocznym miejscu*.    ^{H ,u}enqi-nj

^jsiejszym otrzymałem przesyłkę d adresem wyżej wymienionym.

P.ołtH

b) z innych przyczyn"

Zaznaczyć właściwo.

W postępowaniu karnym.

IPodac

Jakie)

DzjrfPraytętTSkan “mię i narWisko odbj

/KOg 25- Pokwitowania odbioru w postępowaniu karnym.

&T& £0/4 fllM^ul-

Pata i

£(>90$ ofrmif

I    £(js u oj pro Oi

oji

fyryjT

⁷j^z'Cw/ą

V V\