Nr odznaki C&utf./ /\<pC r.
Waiszauia, dn. I95^r.
(n*yu łj-lo I Imię)
urodzony dnia X/* /.9&£ą/.
Kierowca^^^OM&if. tJ/fzfa. tyę#?
ffyę/r Biuro..fJSMSf..../(^iSes/7o/vc<(
' <uoma jcdnoukl zalrudntojąccj Uooircę)
uprawniony jest do noszenia i do umieszczania nakierowanym przez siebie pojeździe samochodowym odznaki
hiiisieb
IIMSmil DiOSOWEEO 10IHICZEG0