Scan10174 (2)

jjKONTROLA TEMPERATURY Leczenie gorączki

Okres występowania nadmiernej ciepłoty ciała w pierwszych 48 godzinach od zatrzymania krążenia ,est powszechny. Ryzyko złego rokowania neurologicznego zwiększa się z każdym stopniem temperatury ciała powyżej 37°C. Lecz każdą gorączkę w pierwszych 72 godzinach po zatrzymaniu krążenia lekami przeciwgorączkowymi oraz aktywnym schładzaniem ciała.

Terapeutyczna hipotermia

Uważa się, że umiarkowana hipotermia hamuje wie-e reakcji chemicznych związanych z uszkodzeniem '•eperfuzyjnym. Zalicza się do nich powstawanie wolnych rodników, uwalnianie aminokwasów, przesunięcia jonów wapnia, co może kolejno powodować jszkodzenie mitochondriów i apoptozę (zaprogramowaną śmierć komórki). Dwa randomizowane badania kliniczne wskazują na poprawę wyników lecze-n a u osób dorosłych, które pozostały w śpiączce po resuscytacji w pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia w mechanizmie migotania komór, oraz u których wdrożono hipotermię w czasie kilku minut do kilku godzin po ROSC. Pacjenci ci byli ochłodzeni do tem-ceratury 32-34°C na czas od 12-24 godzin. Niewielkie badanie wskazało również na pozytywny wpływ mpotermii na wyniki leczenia u pacjentów pozostających w śpiączce po resuscytacji w zatrzymaniu krążenia w mechanizmie nie do defibrylacji.

Aby rozpocząć schładzanie można użyć zewnętrznych i wewnętrznych technik. Wlew dożylny 30 ml/kg m.c. 0,9% NaCI o temperaturze 4°C obniża temperaturę głęboką o 1,5^CC. Schładzanie wewnątrznaczyniowe przy użyciu specjalnie do tego celu przygotowanego urządzenia z możliwością pomiaru temperatury umożliwia bardziej precyzyjną kontrolę temperatury głębokiej niż przy użyciu metod zewnętrznych, lecz nie wiadomo czy poprawia to ostateczne wyniki leczenia.

Powikłania łagodnej hipotermii terapeutycznej obejmują infekcje, niestabilność układu naczyniowo-sercowe-go, koagulopatię, hiperglikemię i zaburzenia elektrolitowe takie jak hipofosfatemia i hipomagnezemia.

Nieprzytomni, dorośli pacjenci z przywróconym krążeniem po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia VF) powinni być ochłodzeni do temperatury 32--34°C. Czynności te należy wdrożyć jak najwcześniej i utrzymać przez co najmniej 12-24 godziny. Indukowana hipotermia może być również korzystna w przypadku nieprzytomnych pacjentów z ROSC po epizodzie NZK w rytmie nie do defibrylacji lub zatrzymaniu krążenia w szpitalu.

Decyzja o wdrożeniu hipotermii u pacjenta po zatrzymaniu krążenia zależeć będzie od lokalnej praktyki, ale ogólnie stosowane kryteria wykluczające zawierają ciężką infekcję układową, niewydolność wielona-rządową i wstrząs kardiogenny o ciężkim przebiegu. Należy zapobiegać wystąpieniu dreszczy poprzez zapewnienie odpowiedniej sedacji oraz podawanie leków blokujących przewodzenie nerwowo-mięśniowe. Podawanie blokerów przewodnictwa nerwowo-mięś-niowego w postaci bolusów jest zazwyczaj wystarczające, a ciągłe ich wlewy są rzadko konieczne. Ogrzewaj pacjenta powoli (0,25-0,5°C/godz.) i unikaj nadmiernego ogrzania. Ustalenie optymalnej temperatury docelowej, szybkości ochładzania, czas trwania hipotermii oraz szybkość ponownego ogrzewania wymagają dalszej oceny.

Kontrola glikemii

Istnieje silna zależność pomiędzy wysokim poziomem glukozy we krwi po resuscytacji, a złym neurologicznym efektem leczenia. Ścisła kontrola poziomu glukozy (4,4-6,1 mmol/l) przy stosowaniu insuliny redukuje wewnątrzszpitalną śmiertelność u dorosłych pacjentów w stanie krytycznym, lecz nie wykazano tej zależności specyficznie dla pacjentów po zatrzymaniu krążenia. Wydaje się zatem, że korzyść dla pacjenta wynika ze ścisłej kontroli glikemii niż z podawania odpowiednich dawek insuliny. Nie ma randomizowanych badań z udziałem ludzi dotyczących kontroli poziomu glukozy po zatrzymaniu krążenia.

Nie ustalono optymalnego poziomu glukozy we krwi u pacjentów w stanie krytycznym. Pacjenci w śpiączce są szczególnie narażeni na niebezpieczeństwo nierozpoznanej hipoglikemii i niebezpieczeństwo to wzrasta wraz z obniżeniem docelowego poziomu glukozy we krwi.

Powszechną praktyką, stosowaną u wszystkich pacjentów w stanie krytycznym przyjętych po zatrzymaniu krążenia do oddziału o wzmożonym nadzorze, powinno być monitorowanie poziomu glukozy we krwi i leczenie hiperglikemii stosując insulinę. Poziom glukozy we krwi, przy którym wdrażana jest terapia insuliną oraz zakres pożądanych wartości poziomu glukozy we krwi, powinien być określony przez lokalne protokoły.

ALS 173

Europejska Rada Resuscytacji