skanowanie0041 (14)

C;

1

ii

I'

| Puaaność

Tabela 3.2. Proponowane dawki wstępne morfiny w leczeniu objawowym duszności

Syluatja kliniczna i	Dawkowanie’
• Wleczenie morfiny doustnie v chorego z umiarkowaną lub ciężką dusznością Spoczynkową, nleprzyjmującego dotychczas OpioldÓW	1.    Dawka testowa morfiny 2.5-5 mg w postaci preparatu o natychmiastowym uwalnianiu doustnie: konieczna 60-mimitowa obserwacja po pierwszej dawce: jeśli trzeba 9 2 dawek w razie duszności na 2*1 h. rozpocząć podawanie morfiny regularnie, miareczkując dawkę w zależności od efektu, długości jego trwania 1 objawów niepożądanych 2.    Od razu podawać regularnie morfinę (zazwyczaj 2,5 mg co 4 h) w postaci preparatu o natychmiastowym uwalnianiu doustnie z uwzględnieniem dawek ratujących” (np. 1-1.5 mg): po pierwszej dawce obserwować przez 60 min; w rade potrzeby w kolejnych dobach stopniowo miareczkować dawki
* Włączenie morfiny podskórnie u choiego z umiarkowaną lub ciężką dusznością spoczynkową nleprzyj-ntującego dotychczas cpioidów. gdy niemożliwe jesl podanie doustne (np. zaburzenia połykania)	• Patrz wyżej - rozpocząć od 3-krotnie niższej dawki podskórne) (np. 1-2 mg)
• Chory przyjmujący morfinę doustnie co 4 h z powodu duszności, po ustaleniu zapotrzebowania	* Można rozważyć przejście na preparat o kontrolowanym uwalnianiu + dawki ratujące**
• Chory przyjmująi y morfinę z powodu bólu (jr.c. luń s c). u którego pojawia się duszność	t Dodatkowa dawka morfiny w preparacie o natychmiastowym uwalnianiu zależna od nasilenia duszności (np. w duszności o niewielkim nasileniu lub umiarkowanej: 25-50% dotychczasowej dawki regularnej stosowanej w leczeniu bólu co 4 h) 1.    W przypadku dobrego efektu - podawać tę dawkę tylko w razie nasilenia duszności (1 kontynuować dotychczasowe leczenie bólu regularnymi dawkami morfiny) 2.    Niektórzy preferują, po ocenie dawki wstępnej, od riuu zwiększyć dotychczasową dawkę morfiny podawanej co-4 h z powodu bólu o 25-50% i dalsze niia^recz-kowanie (patrz tekst)
• Choiyprzyjimijąryfentanyl przezskómy i powodu bólu. u któr ego pojawia się duszność	•    Przy mniejszych dawkach fentanylu odstawić go 1 zastosować morfinę: przy większych dawkach fentanylu - stopniowo zmniejszać dawkę fentanylu wraz •    ze stopniowym wprowadzaniem i zwiększaniem dawki morfiny Uwaga. Sposób przechodzenia na morfinę Jest Indywidualny. Wymaga uwzględnienia zarówno przedłużonego działania pizezskórnego fentanylu po odklejenhi plastra (znaczące stężenia fentanylu we krwi przez co najmniej 24 h. niekiedy zwłaszcza u starszych o wiele dłużej), jak i niepełnej tolerancji krzyżowej na różne opłoidy. Zaleca się rozpoczynanie od małych dawek morfiny, stopniowo zwiększanych zależnie od skuteczności 1 objawów niepożądanych
• Chory przyjmujący (ramadol z powodu bólu, u którego pojawia się duszność	• Odstawić tramadol, zastosować morfinę (2.5-5 mg w postaci preparatu o natychmiastowym uwalnianiu doustnie co 4 h)
• Chory leczony mw liną z powodu duszności doustnie, u którego zachodzi konieczność zmiany drogi podawania na pozajelitową (np. niemożność połykania, wymioty)	• Morfina podskórnie w dawce dobowej zmniejszonej 3-krotnie (czasem 2-ktotnie) we wstrzyknięciach co 4 h albo w ciągłym wlewie za pomocą przenośnej pompy infuzyjne| (oraz dawki ratujące)”
• Chory z narastają' ą dusznością spoczynkową 1 lękiem (najczęściej ostatnie dni żyda: zwykle niemożność przyjmowania leków p.o.)	1. Morfinę stosować regularnie i w razie duszności. Zmienić drogę p.o. na s,c. (3-krotnie lub czasem 2-krctr.ie obniżyć dawkowanie) 1 miareczkować. Jeżeli - utrzymuje się lęk 1 duszność, rozważyć dodanie benzodlazepin. np, 2.5 mg s.c. (czasem 5 mg s.c.) midazolamu (jeśli trzeba, powtórzyć po 30 min): jeśli stosowany wlew ciągły podskórny, mldazolam można dodać do morfiny, zaczynając od niskich dawek rzędu 5 mg/d

cd. tabeli 3.2

Sytuacja kliniczna	Dawkowanie*
2. Choremu nleprzyjmująćemu dotychczas opioidów podać dawkę wstępną morfiny s.c. (np. 1,25-2,5 mg): zaplanować dawkowanie morfiny we wlewie ciągłym (od niskich dawek dobowych nawet kllkumlligramowych) lub w dawkach podzielonych co 4 li. zawsze z zapewnieniem dawek w razie duszności, podawanych jeśli l rzeba co 1-2 h. : . \ Rozważyć dodanie benzodiazepin flak wyżej); dalsze miareczkowanie morfiny
• Ostra duszność np. w przebiegu umierania	1.    Podawać morfinę w.malych dawkach bolusowych^1" (0.5-I-2 mg) i.v. co 10-15 minut lub s.c. co 20 miń. aż do pojawienia się efektu łagodzenia duszności lub objawów niepożądanych.(senność); ze względu na opóźnione narastanie stężenia leku w OUN (powolne przechodzenie przez barierę krew-mózg) konieczne dągte monitorowanie chorego. 2.    Prawdopodobnie wskazana benzodiazepin?.: a)    mldazolam pozajelltowo’*" (rfpi 0.5 mg l.v. powoli, Jeśli trzeba ponownie po 15 min; s.c. 2,5-5 mg. następnie wlew ciągły s.c.): b)    jeśli mldazolam jest niedostępny - lerazepam lub dlszepam
	' Uwaga. W przypadku stosowania morfiny i mldazolamu pozajelltowo (zwłaszcza dożylnie) należy zapewnić dostępność leków działających antagónlstycznle (patrz teksQ

Nic ma sztywnych schematów dawkowania; Jest ono Indywidualne I wymaga dokładnego monitorowania, a odpowiedzialność za prowadzenie leczenia spoczywa na lekarzu prowadzącym.

" Dawki ratujące morfiny podawane w preparacie o natychmiastowym uwalnianiu (doustnie lub podskórnie) też muszą być miareczkowane; przy ustabilizowanym dobowym zapotrzebowaniu na morfinę zazwycza) równesą ’/,₂—V_& dawki dobowe).

Zaproponowano tylko Jeden z llcznycli schematów postępowania; wybór Indywidualny, ze ścisłym monitorowaniem; większa wrażliwość pacjentów starszych, wyniszczonych, leczonych benzodlaźeplnaml.

" Bardzo Indywidualne reakcje - podawać bardzo powoli I ostrożnie: zaproponowano Jedynie jeden z licznych schematów postępowania; pacjenci starsi, osłabieni, leczeni oploldaml są bardziej wrażliwi na midazalain.

U chorego, który nie przyjmował dotychczas opioidów, dawka morfiny w leczeniu duszności o umiarkowanym i dużym nasileniu Jest mniejsza niż w leczeniu bólu:

k Należy podać niewielką dawkę morfiny doustnie (np. 2,5-5 mg) w postaci preparatu o natychmiastowym uwalnianiu (zaleca się 60-minutową obserwację po dawce testowej); dawki większe mogą być źle tolerowane; w przypadku dobrego efektu zalecić jako podawanie w razie nasilenia duszności.

k Jeśli konieczne jest podawanie 2 dawek lub więcej w razie nasilenia duszności przez okres 24 h, należy rozpocząć podawanie morfiny regularnie (np. 2,5 mg co 4 h oraz 1-2 mg w razie nasilenia duszności), miareczkując dawkę w zależności od efektu, długości jego trwania i objawów niepożądanych.' k Niektórzy propoimją w stałej duszności spoczynkowej od razu włączenie regularnego dawkowania, zazwyczaj 2,5 mg co 4 h doustnie (również ze wstępną obserwacją po pierwszej dawce), z zapewnieniem dawek ratujących.

ID