skanowanie0042 (14)

| Duszność

Regularne dawki morfiny należy stopniowo miareczkować, zazwyczaj zwiększając o 25% (do 50%

— szczególnie jeśli dawki były bardzo niskie) codziennie (czasem co parę dni) w zależności od efektu łagodzenia duszności, objawów niepożądanych i konieczności przyjmowania dawek ratujących. Zazwyczaj wystarczające są względnie niewielkie dawki dobowe (np. 20-60 mg/24 h). Po ustaleniu dawkowania wystarczająco łagodzącego duszność przy dobrze tolerowanych (leczonych) objawach niepożądanych można spróbować przejść na preparaty o kontrolowanym uWalhianiu morfiny, zaopatrując jednak chorego w preparat morfiny o natychmiastowym uwalnianiu, pozwalający na podanie odpowiedniej dawki ratującej. Dawki te dobiera się indywidualnie (zazwyczaj ^ł^j>-Vg dawki dobowej).

Jeśli duszność pojawia się u chorego przyjmującego już morfinę z powodu bólu, należy podać dodatkowo dawkę morfiny w preparacie o natychmiastowym uwalnianiu zależną od nasilenia dusz-    ‘

ności, np. w duszności spoczynkowej o niewielkim nasileniu lub umiarkowanej wystarczająca może być dawka równa 25-50% dotychczasowej dawld regularnej stosowanej w leczeniu bólu co 4 h.

►    W przypadku dobrego efektu zazwyczaj zaleca się podawanie jej tylko w rade nasilenia duszności (i kontynuację dotychczasowego leczenia bólu regularnymi dawkami morfiny).

>    Niektórzy preferują, po ocenie dawki wstępnej, inną metodę polegającą na zwiększeniu dotychczasowej dawki morfiny przyjmowanej co 4 h

z powodu bólu o 25-50% i dalsze miareczkowanie.

2awsze należy rozważyć, czy możliwe jest postępowanie przyczynowe. Jeśli narasta duszność u chorego leczonego już opioidem z powodu bólu, tym bardziej należy zastanowić się nad możliwymi jej przyczynami (up. zaostrzenie niewydolności serca, wymagające specyficznego postępowania), a nie w sposób mechaniczny podwyższać dawkę morfiny.

Jeśli istnieje konieczność przejścia z postaci doustnej na podskórną (np. niemożność' połykania), to dobowa dawka podskórna jest zazwyczaj 3-krot-nie (czasem 2-lcrotnie) mniejsza od doustnej. Morfinę można podawać we wstrzyknięciach podskórnych powtarzanych co 4 h (oraz dodatkowo w razie potrzeby odpowiednie dawki ratujące, zazwyczaj rów-ne ¹/₂-’/_a dawki dobowej) lub w postaci ciągłych wlewów podskórnych za pomocą przenośnej pompy infuzyjnej. Stosowanie tej ostatniej metody pozwala często na osiągnięcie bardziej stabilnych efektów.

Do grupy podwyższonego ryzyka toksyczności morfiny stosowanej w leczeniu duszności oprócz chorych ze współistniejącymi nienowotworowymi chorobami płuc (POChP) należą nun. starsi, wyniszczeni, skrajnie osłabieni pacjenci. W tych przypadkach lepiej jest włączać niższe dawki Klub) podawać je nadziej (np. co 6 h, zamiast co 4 h, albo tylko w razie duszności), miareczkować wolniej i stosować mniejsze progi podwyższania dawek; konieczne jest przy tym ściste monitorowanie.

Ponadto z powodu ryzyka kumulacji aktywnych metabolitów morfiny (i kodeiny), nie jest ona zalecana do przewlekłego podawania w niewydolności ... nerek. Jednakże ze wzglądu na brak badań dotyczących skuteczności innych opioidów w leczeniu duszności próbuje się podawać morfinę szczególnie chorym z niewielkiego stopnia niewydolnością nerek, zachowując najwyższą ostrożność i stosując mniejsze dawki rzadziej (lub tylko w razie potrzeby) jedynie w postaci o natychmiastowym uwalnianiu.

W przypadku podawania morfiny i(lnb) midazo-lamu pozajelitowe, zwłaszcza dożylnie i u chorych wyniszczonych i z innymi czynnikami ryzyka, ze względu na zagrożenie depresji oddechowej należy zapewnić dostępność leków działających aniagoni-' stycznie (odpowiednio nalokson i flumazeuU). Należy pamiętać o synorgistycznym działaniu opioidów i benzodiazepin na ośrodek oddechowy, dlatego też zazwyczaj dawki tych leków stosowanych łącznie (np. w pompie) są niższe.

W ciężkiej duszności w okresie umierania zazwyczaj podaje się morfinę i benzodiazepinę (midazolam) we wlewie ciągłym podskórnym, z zapewnieniem dawek dodatkowych w razie nasilenia duszności. W przypadku narastania pobudzenia lub splątania (czasem nasilonego przez benzo-diezepiny), należy rozważyć dodanie haloperydolu.

Proponowane schematy dawkowania morfiny w duszności zostaiy przedstawione w tab. 3.2.

Zasady stosowania benzodiazepin w leczeniu objawowym

ż Benzodiazepiny stosuje się w objawowym leczeniu chorych z dusznością szczególnie w sytuacjach, gdy istotnym składnikiem jest lęk (tab. 3.3). Zmniejszają one duszność zarówno przez hamowanie odpowiedzi wentylacyjnej na Kipo-

1

38