51003 img094 (15)

Nowotwory pierwotne nerki.

Nowotwory nerek stanowią 2,1% przyczyn zgonów nowotworowych u mężczyzn i 1,6% u kobiet. Nowotwór nerki może wychodzić:

1.    z nabłonka kanalików nerkowych lub innych składników nefronu-rak nerkowokomórkowy,

2.    z podścieliska- naczyniakomięśniakotłuszczak; z niezróżnicowanej tkanki płodowej nerki -nerczak złośliwy czyli guz Wilmsa;

3.    z nabłonka wyściełającego kielichy lub miedniczkę.

Gruczołakoraki, nerczaki, bardzo rzadko mięsaki i N łagodne (np. łagodny guz mieszany = naczyniakomięśniakotłuszczak = angiomyolipoma).

Rak nerki: z nabłonka kanalików krętych I-szego rzędu, czyli inaczej cewek bliższych. Mikroskopowo najczęściej rak jasnokomórkowy albo gruczolakorak (adenocarcinoma) lub ziamistokomórkowy rak (onkocytoma). Nerczak = guz Wilmsa u dorosłych b. rzadko.

Rak nerkowokomórkowy nerki: dawniej guz Grawitza; 2-3% N złośliwych u dorosłych, 2 razy częściej u mężczyzn, po 40 rż, najczęściej 5-7 dekada życia, udowodniono wpływ palenia papierosów na zapadalność. Równocześnie w obu nerkach tylko u 2%, nierównocześnie ale w obu u 5%, wieloogniskowe zmiany w jednej nerce od 4 do 40% (śr. 10%). Stadia: I. Śr. do 2,5 cm i nie przekracza miąższu nerki; II. Sr. większa od 2,5 cm, nacieka tk. tłuszczową okołonerkową, ale nie przekracza powięzi Geroty; III. Nacieka węzły chłonne, albo nadnercze lub żyłę nerkową lub ż. główną dolną, ale nie przekracza powięzi Geroty; IV. Naciekający poza torębkę, do powłok lub sąsiednich narządów.

Przerzutuje głównie drogą krwi, najczęściej do płuc, potem węzły chłonne, wątroba, kości, w dalszej kolejności do otrzewnej, opłucnej, mózgu, tarczycy.

Klasyczna triada objawów.l. krwiomocz, 2. ból, 3. guz. Taki obraz występuje obecnie bardzo rzadko. Wcześniej zwykle rozpoznajemy na podstawie badania usg, przypadkowo lub po incydencie krwiomoczu, albo bólów ok. lędźwiowej. Krwiomocz makroskopowy bezbólowy występuje u większości chorych (62%). Jest wynikiem wrastania guza do kielicha lub miedniczki nerkowej. Duże krwotoki z powstawaniem skrzepów w drogach moczowych mogą wywoływać kolkę nerkową, zatrzymanie moczu w pęcherzu. Bóle zwykle są tępe, z wyjątkiem napadów kolki. Objawy paranowotworowe: wysokie OB., gorączka-długotrwała, nadciśnienie, niedokrwistość lub czerwienica, wzrost ilości płytek krwi, hyperkalcemia (wzrost poziomu w'apnia we krwi), skrobiawica wtórna (białkomocz nerczycowy, zespół nerczycowy), zespół dysfunkcji wątroby.

U 1/3 chorych wyczuwa się palpacyjnie powiększoną nerkę lub guz w brzuchu. Nie opróżniający się w pozycji leżącej na wznak żylak powrózka nasiennego świadczy o przerzutach do żyły nasiennej, nerkowej lub o ucisku w okolicy ujścia żył powrózka. Częściej po stronie lewej, jeżeli po prawej to świadczy o większym rozprzestrzenieniu się N.

Guz może zawierać przetokę tętniczo-żylną, wtedy można usłyszeć szmer naczyniowy (skurczowo-rozkurczowy) nad guzem.

Niedokrwistość - jeżeli obfite krwawienia, przewlekłe-niedobór żelaza, rzadziej z uszkodzenia szpiku.

Nadciśnienie - jeżeli uciska miąższ i naczynia powodując niedokrwienie nerki, albo gdy zawiera liczne przetoki t-ż.

Gorączka - guz uwalnia substancje pirogenne, np. cytokiny, lub produkty rozpadu komórek guza. Czerwienica - gdy guz produkuje erytropoetynę.

Skrobiawica dotyczy najczęściej wątroby, nerek, śledziony, nadnerczy, bywa przyczyną z. nerczycowego, niewyd. nerek, powiększenia wątroby i nerek.

Zespół dysfunkcji wątroby - wzrost fosfatazy alkalicznej, spadek albuminy, wzrost frakcji alfa2-globuliny, przedłużenie czasu protrombinowego, może być powiększenie wątroby i śledziony. Rozpoznanie: usg, KT, angiografia i biopsja cienkoigłowa już nie (wyjątkowo PCI). U 30% chorych stwierdza się przerzuty w chwili rozpoznania.

Leczenie: jedynym skutecznym leczeniem guza pierwotnego jest wycięcie nerki. Radykalne wycięcie tzn. wycięcie nerki z dostępu pozaotrzewnowego, wcześniej zamknięcie naczyń, wraz z