51650 Zdj¦Öcie070

| ■ bpia	HOSPICJUM IM. KS. JERZEGO POPIEŁUSZKI PRZY PARAFII ŚW. POLSKICH BRACI MĘCZENNIKÓW NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ 35-826 BYDGOSZCZ, ul. Szpitalna 19 tel. [phone], t#l./fax [phone] REGON 040057374*00027 NIP 953-10-33-735 nr umowy z NFZ 0OO74/OPH/A4
Śufticzeniodawca
Paibjent		Oddział NFZ
iP^l	^ j tf	Uprawnienia i
		Ch. przewlekłe 1
PESEL
Rp.	fk\/L,rif joO^
	5 Wek. Anh&Prokop % Wpecjalislą me4$yny rodzinmo') £ 1 Słieciaii^a ffladycy ny.oatoty^ei i / A» 1 tel. kóm. 0 692 423 544 j

11 iii miii im ni miii.!.,