80109 skanuj0032

84 PEDIATRIA

Na ryc. 5.2 przedstawiono dwie linie przecinające się pod kątem prostym w pępku i dzielące brzuch na dwa kwadranty prawe (górny i dolny) i dwa lewe (górny i do; •'/). Kwadrant górny lewy obejmuje następujące rząd;.: żołądek, śledzionę, lewy płat wątroby, trzustkę, zagięcie śledzionowe jelita grubego. Kwadrant dolny lewy: esicę, jajnik lewy z jajowodem.

W kwadrancie górnym prawym umiejscawia się: wątroba, pęcherzyk żółciowy, dwunastnica, trzustka, zagięcie wątrobowe jelita grubego. W kwadrancie dolnym prawym znajdują się: jelito ślepe z wyrostkiem robaczkowym i prawy jajnik z jajowodem. W linii środkowej ciała, w okolicy nadłonowej, znajduje się pęcherz moczowy, a u dziewcząt (kobiet) macica.

Oglądanie

Oglądaniem ocenia się kształt brzucha, symetrycz-ność okolic topograficznych, skórę i tkankę podskórną (stopień odżywienia, rozstępy, blizny, naczynia), pępek oraz zauważalne powiększenie narządów wewnętrznych.

U dzieci do około 4 rż. (w pozycji stojącej) brzuch jest obwisły, co determinują: fizjologiczna lordoza, słabo rozwinięte powłoki brzuszne i stosunkowo duże narządy wewnętrzne. Natomiast w pozycji leżącej brzuch jest wysklepiony do wysokości klatki piersiowej lub nieco poniżej. Typ oddychania brzuszny utrzymuje się średnio do wieku szkolnego.

Ważnym elementem oglądania jest pępek i okolica pępkowa, szczególnie w wieku noworodkowym (kikut pępowiny, pępek mokry, grzybiasty) — w wieku późniejszym może tworzyć się w tym miejscu przepuklina (pępkowa).

Przy podnoszeniu dziecka do pozycji stojącej można zauważyć osłabienie mięśni brzucha lub ich rozstęp (przepuklina linii białej). Łatwymi do zauważenia są również przepukliny kanału pachwinowego u dzieci w różnym wieku.

U dzieci niedożywionych można zaobserwować przemieszczające się pod powłokami pętle jelit, podobnie jak przemieszczanie się odźwiernika w py-lorostenosis.

Kształt brzucha zmieniają: powiększone chorobowo narządy (wątroba, śledziona), guzy (np. nerek, jajników). Powodem zmiany kształtu obwodu brzucha mogą być gazy jelitowe, a także płyn w jamie otrzewnej. Asymetrię w kształcie i wielkości brzucha rodzice zauważają zazwyczaj podczas przygotowania dziecka do kąpieli, gdy rozbierają je całkowicie.

Badanie palpacyjne

Badanie to ma udzielić odpowiedzi na następujące pytania:

• Czy struktura powłok i zawartość jamy brzusznej są prawidłowe?

© Czy stwierdza się powiększone narządy wewnętrzne?

® Czy stwierdza się nieprawidłowe opory powierzchowne i głębokie oraz obecność płynu w jamie brzusznej?

Aby udzielić odpowiedzi na te pytania wykorzystujemy technikę obmacywania powierzchownego i głębokiego.

Obmacywanie powierzchowne. Obmacywanie powierzchowne polega na delikatnym przesuwaniu ręki badającej po powierzchni powłok od lewego dołu biodrowego w górę do śródbrzusza i nadbrzusza, schodząc w dół przez okolicę okołopęp-kową i nadłonową do dołu biodrowego prawego. Układając poziomo przedramię i dłoń na powierzchni brzucha, przemieszcza się rękę po powłokach (lekko uciskając i odrywając), starając się opuszkami palców i dłonią wyczuć struktury leżące w powłokach i pod powłokami brzusznymi. Badaniem powierzchownym ocenia się przede wszystkim napięcie powłok, ich ucieplenie i inne zmiany patologiczne dotyczące skóry i tkanki podskórnej (blizny, rozstępy, wykwity). Badanie powierzchowne jest wykorzystywane również przy ocenie objawów otrzewnowych, np. w zapaleniu wyrostka robaczkowego oraz w innych schorzeniach, np. układu moczowo-płciowego (kamica, zapalenie jajnika itp.). Bołesność uciskowa może być niekiedy punktowa, daje się zlokalizować wówczas opuszką palca (np. w owrzodzeniu dwunastnicy).

Objawy otrzewnowe w badaniu palpacyjnym powierzchownym przejawiają się jako wzmożone napięcie mięśniowe z towarzyszącą ograniczoną lub rozlaną bolesnością.

Objawy otrzewnowe — objaw Blumberga. W przypadku bolesności uciskowej brzucha, nagłe oderwanie ręki silnie uciskającej powłoki brzuszne wywołuje nasilenie ostrego bólu brzucha. Dowodzi to stanu zapalnego otrzewnej.

Bołesność uciskowa w punkcie McBumeya. Do palpacyjnego wykazania zapalenia wyrostka służy bołesność uciskowa w punkcie McBurneya (V₃ odległości od górnego przedniego kolca biodrowego do pępka — na linii kolcowo-pępkowej). W zapaleniu wyrostka robaczkowego objaw Blumberga może być ograniczony ściśle do jego rzutu na powłoki brzuszne.

Objawy zapalne wyrostka robaczkowego

Objaw Jaworskiego—bołesność w rzucie wyrostka robaczkowego przy zwiększonym napięciu i ciśnieniu powłok brzusznych w jamie brzusznej (wywołuje się przez powolne opuszczanie wcześniej uniesionej i wyprostowanej w kolanie kończyny dolnej prawej).

Objaw Rovsinga — bołesność w rzucie wyrostka, przy ucisku esicy (od lewego dołu biodrowego do góry), a następnie okrężnicy zstępującej (rozdęcie antyperystaltyczne).

Pęcherzyk żółciowy

Objaw Chełmońskiego. Jest to ból przy uderzeniu pięścią przez dłoń położoną w okolicę pęcherzyka żółciowego (tj. na przecięciu prawej kra wędzi mięśnia prostego brzucha z łukiem żebru wym) na wdechu. Bołesność można potwierdzić także uciskając pęcherzyk żółciowy w tym punkcie, gdy pacjent wykonał głęboki wdech i oddech zatrzymał.

Obmacywanie głębokie. Po zakończeniu badania palpacyjnego powierzchownego, przystępujemy do badania dotykiem głębiej położonych narządów, tzn. sięgając do głębszych partii jamy brzusznej. Badanie to przeprowadza się albo jedną ręką mocno uciskając powłoki, albo oburącz — nakładając obie ręce na siebie. Górna ręka wykonuje ucisk, zaś dolna służy wymacaniu narządów trzewnych, guzów łub oporów. Pamiętać jednak należy, że nadmierny ucisk opuszek palców może spowodować opór mięśni brzusznych.

Badanie należy rozpocząć od okolic nieboles-nych, a jeśli pacjent nie zgłasza dolegliwości, to rozpoczynamy od największych narządów, tj. wątroby, przechodząc kolejno do obmacywania śledziony, trzustki, jelit, nerek oraz pęcherza moczowego. Głębokie oddychanie przez otwarte usta oraz ugięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych zmniejsza lub obniża napięcie powłok brzusznych.

W przypadku wymacania guza, staramy się ustalić, czy jest on zlokalizowany powierzchownie czy głęboko, a także ocenić jego wielkość, powierzchnię i ruchomość oddechową. Stwierdzony badaniem palpacyjnym twór należy zaznaczyć na schemacie w historii choroby.

Obmacywanie podczas wdechu. Badania wątroby, śledziony i nerek dokonujemy podczas głębokiego wdechu. Obniżenie przepony spycha te narządy w dół, a badanie polega na ułożeniu ręki zwróconej palcami ku brzegowi narządu, który dotyka palców w trakcie aktu oddechowego.

Badanie wątroby. Wątroba jest wyczuwalna pal-pacyjnie prawie u wszystkich wcześniaków, zdrowych niemowląt i małych dzieci. Wielkość jej fragmentu wystającego spod prawego łuku żebrowego wynosi w tym wieku od 1 do 3 cm. U dzieci do lat 3 wątroba wystaje spod łuku żebrowego na 1,5-2 cm; brzeg wątroby jest miękki, gładki, cienki i niebolesny. U dzieci starszych wątroba zwykle nie wystaje spod łuku żebrowego.

Wątroba jest więc łatwo dostępna w badaniu palpacyjnym u niemowląt i młodych dzieci. Brzeg jej przesuwa się ku dołowi podczas aktu oddechowego (wdechu).

Oczywiste powiększenie tego narządu w starszej grupie wiekowej może być potwierdzone przez badanie opukowe zarówno dolnego brzegu, jak i stłumienia wątrobowego. Bołesność palpacyjna

Ryc. 5.3. Badanie palpacyjne wątroby metodą dwuręczną.

tego narządu występuje w stanach zapalnych (hepa-titis), przekrwieniu biernym oraz ropniach.

Hepatomegalia jest to anatomiczne powiększenie wątroby. Powiększenie narządu należy określić w centymetrach poniżej prawego łuku żebrowego. Najczęstszymi przyczynami hepatomegalii są czynniki infekcyjne, hemolityczne, metaboliczne, za-stoinowe. W wadach serca, przebiegających z niewydolnością zastawki trójdzielnej (w zaciskowym zapaleniu osierdzia) może być widoczna pulsacja tego narządu podczas skurczu serca; powiększenie wątroby jest częstym wskaźnikiem zastoinowej niewydolności krążenia.

Badanie wątroby rozpoczynamy od obmacywania podbrzusza, starając się zbliżyć do niej w chwili wdechu, kiedy brzeg przepony opuszcza się i odsuwa wątrobę ku dołowi. Rękę układa się płasko, palcami zwróconymi ku górze. Palce wskazujący i środkowy znajdują się z boku mięśnia prostego brzucha. Ręką uciska się silnie, w stronę brzegu narządu, trzymając ją bez ruchu. Gdy pacjent wykonuje głęboki wdech przez usta, wówczas czubki palców ześlizgują się po brzegu wątroby; należy czekać aż narząd sam dotknie palców. Oceniamy brzeg, podając jego charakterystykę (ostry, twardy, nieregularny, bolesny przy ucisku). Poszukuje się również nieregularności powierzchni wątroby przesuwając dłoń w poprzek brzucha i zmieniając pozycję palców przy głębokim oddychaniu.

U dzieci starszych stosujemy metodę dwuręczną, polegającą na naciskaniu lewą ręką ku przodowi prawej okolicy lędźwiowej chorego (ryc. 5.3). Zawsze należy dodatkowo obmacać wątrobę w pozycji stojącej i leżącej na lewym boku.

Badanie śledziony. Śledzionę badamy u młodego dziecka na prawym boku lub na plecach. Określamy wielkość narządu, jego spoistość i bołesność. Śledziona znajduje się w lewym górnym kwadran-cie bocznym, jej przednia krawędź sięga od IX do XI żebra w linii środkowo-pachowej. W miarę powiększania się, przesuwa się ku przodowi w dół i dośrodkowo. Badanie śledziony wykonujemy obiema rękami; ręka prawa podtrzymuje tkanki powłok w okolicy tylnych żeber, a lewa umieszczona jest płasko, tak ażeby palce leżały pod kątem ostrym, w stosunku do lewej krawędzi