82680 IMG„97

(••w X IlklilN)

Y.Ci LOSZP. N I V. BUDOWY / ROBÓT BUDOWLANYCH

l Irt^ySh'tttó 5iGttM-«cA

ARB/........J........J.......:

Å‚uwcsio j l'illH4C7IIO, (lllill

.. Starosta Piasrczyński

ul. Cliyllc/J<ołv*ka 14 05-500 Phaeev.no

*

(ImiÄ™ I lumliko lub iiii/wyi)

(adres imWMoii.:    numer domu,    numer ktalu.    kod pocnowy, XnKj*W.*6)'

^Wo<1 *«\TAftłS o ?o(rZSę?

im |H)ds(nwio art. 30 iwlnwy z dnia 7 li|>cii 1994 r. - Prawo budowlano (l>z. U. z 2006 r. Nr 156. poz. 1118) zelnczniii do wykonania:    O

m

/.i    .f/.:.    f.?.    /A'.    ^

riw-d-it> m ŚffiżjUqĆi4a/^ '‘'ćr"^^0feg /^Z^Ai rż/Yiii ^i ................

<»°d«i bmOwy. nim i sjMHdb •ytwywb rob* budowlanych)

(adm mcruebomuici. on Mtyri bwln nrowml/iWK' rubiny; alta. numer domu. numer lokulu, kod pocnowy, inkjwowott)

.................................§£...................................................M±l......

rnunwr dziaÅ‚ki euhkncyjnoj «? ewidencji gn>MAw i UidynW\v    obrÄ™b ewidencyjny. jednostka ewidencyjna)

Planowany fermin rozpoczęcia robót:.......... .........................................

(minimum 30 dni ml dniu doręczeniu zgłoszenia)

Do zgłuszeniu dob|cznm:

ł) oświadczenie o posiadanym prawie du dysponowania nieruchomością na cele budowlane (na diuku *^łW » SiatMwir Powiatowym w Piasreznir).

..j‘4

2)    szkice lub rysunki.

oraz w zależności od potrzeby:

3)    RkliiuliiÄ… mapÄ™ $yfiincyjiio-\vy*okoÅ›ciowi| z /a/miczonym obicklcin. d) pozwolenia, uzgodnieniu i opinie wymagane odrÄ™bnymi przepisami,

5) upoważnienie udtkkmc osobie działającej w imieniu r^wrtop (ważne p^kpmgcnfct^o).

*•).....7*    ..............................

•Hiurtlpfe i4\vednnrłufrosob>j*«-żz niego upoważnionej)

Wjd/ialAn-hllAtowm».04>‘Vl4|Sliu.nlwwINmiiibiu._bN.wIW.nm. lilj Cliyllo/kow^u 1)1;tt-ttO154-7*40.(«» Wll-tt