12851 skanuj0027

74 PEDIATRIA

ku szyi — żuchwa, napięty mięsień mostko-wo-obojczykowo-sutkowy; w dalszych częściach ciała — obojczyk, ściana klatki piersiowej, kość łonowa lub mięśnie uda. Badanie wykonujemy w pozycji leżącej, siedzącej lub stojącej w zależności od wieku i regionu badania, porównując węzły obustronnie w tych samych okolicach ciała.

Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych (uogólniona adenopatia) występuje m.in. w:

© Zakażeniach układowych (bakteryjne, wirusowe łub grzybicze); węzły wówczas mogą być bolesne.

© Chorobach układowych, rozrostowych (leukemia, nowotwory układu limfatycznego); boles-ność może występować lub nie.

© Niektórych kolagenozach.

® Odczynach alergicznych (choroba posurowi-cza).

® Innych zespołach chorobowych, np. zespół Kawasaki.

Powiększenie miejscowe (izolowana adenopatia), np. powiększenie węzłów chłonnych na potylicy występuje w: różyczce, zapaleniu ucha zewnętrznego, wszawicy, świerzbie lub egzemie, po ugryzieniach, np. przez kleszcze. Powiększenie pojedynczego węzła chłonnego dotyczy:

® Zespołu Perinauda (gradówka, jęczmień, węzeł chłonny przedoczny).

• Węzła wartownika (sentinel node) — zlokalizowany w dolnej okolicy lewego obojczyka (może świadczyć o chorobie Hodgkina u dzieci i nowotworze żołądka u osób dorosłych).

Ugryzienie, zadrapanie przez gryzonie powoduje powiększenie lokalnego węzła chłonnego (choroba kociego pazura, ugryzienie przez szczura—sodoku).

Powiększenie węzłów chłonnych szyi stwierdza się: w infekcjach jamy ustnej i gardła; towarzyszący obrzęk tkanek głębokich powoduje tzw. szyję Nerona.

Niebolesne, zbite węzły chłonne z tendencją do przetok są typowe dla gruźlicy; objaw ten zawsze występuje jednostronnie.

Badanie tarczycy

Prawidłową tarczycę wyczuwa się jako twór elastyczny, symetryczny, położony płasko poniżej chrząstki tarczowatej. Przy ruchu połykania tarczyca razem z krtanią przesuwa się ku górze.

Oglądanie: nie powiększony gruczoł tarczowy nie jest widoczny przy oglądaniu szyi od przodu i z boku. U dziewczynek w okresie pokwitania gruczoł tarczowy może ulec niewielkiemu (zauważalnemu) powiększeniu.

Badanie palpacyjne tarczycy u dzieci starszych i w wieku młodzieńczym można wykonać następująco:

© Badanie oburącz — stojąc za chorym (badanie od tyłu). Ocenia się wielkość i położenie obu płatów, zmiany w cieśni, położenie górnych i dolnych biegunów gruczołu, jego powierzchnię, spoistość i stosunek do otaczających tkanek.

W celu wykrycia wola zamostkowego należy zbadać górny brzeg mostka; obszar ten staje się dostępny badaniu, gdy chory przełyka łub kaszle.

© Badanie od przodu — określa granice i rozległość poszczególnych płatów, obecność guzków, spoistość poszczególnych obszarów gruczołu.

© Badanie przy ułożeniu na wznak — służy wykryciu wola zamostkowego, ewentualnie guzków w dolnych biegunach gruczołu.

Badanie palpacyjne tarczycy uzupełnia się pomiarem obwodu szyi (u podstawy) oraz osłuchiwa-niem.

Osłuchiwanie — przykładamy słuchawkę w anatomicznym położeniu gruczołu tarczowego. Zwiększony przepływ krwi przez gruczoł (w nadczynności tarczycy) i powstające szmery naczyniowe są najlepiej słyszalne nad całym gruczołem (zwłaszcza nad jego górnymi brzegami). Ta topografia szmeru różni się od szmerów „udzielonych” pochodzących z serca lub dużych naczyń szyjnych. Czasami szmery tarczycowe występują jednostronnie. Powiększony gruczoł nosi nazwę wola. Według WHO w zależności od jego wielkości dzielimy je na wole:

1° — tarczyca jest niewidoczna przy normalnym ustawieniu szyi, widoczna jest dopiero po odchyleniu głowy do tyłu;

11° — tarczyca jest widoczna przy normalnym ustawieniu głowy, nie deformuje bocznych zarysów szyi, natomiast widoczne jest uwypuklenie szyi przy oglądaniu jej z profilu;

111° — tarczyca bardzo duża, widoczna z daleka, deformuje boczne zarysy szyi; mogą wystąpić objawy uciskowe, np. trudności w oddychaniu, uczucie ucisku na tchawicę i przełyk, ochrypły głos w wyniku ucisku na nerw krtaniowy.

W zależności od struktury miąższu tarczycy wyróżniamy:

® Wole miąższowe = gładkie.

© Wole miąższowe z obecnością guzków (miąż-szowo-guzkowe).

•    Pojedynczy guzek tarczycy.

•    Wole wieloguzkowe.

•    Wole częściowo położone za mostkiem.

Objawy oczne stwierdzane w chorobach tarczycy.

Objaw Graefego — przy ruchu gałek ocznych w dół między tęczówką a górną powieką uwidacznia się pasek twardówki. Jest to wyraz opóźnionego ruchu powieki w stosunku do ruchu gałki ocznej.

Objaw Stellwaga — rzadkiego mrugania; w warunkach prawidłowych powieki zamykają się bezwiednie w odstępach kilku sekund. Rzadkie mruganie występuje w odstępach kilkunastosekundowych.

Objaw Moebiusa — zbieżności gałek ocznych i adaptacji źrenic. Przybliżenie przedmiotu (np. ołówka, szpatułki) do okolicy czubka nosa badanego powoduje zmniejszenie średnicy źrenic i zbieżne ustawienie gałek ocznych utrzymywane przez kilkanaście sekund. W wytrzeszczu i osłabieniu mięśni ocznych maksymalna konwergencja trwa nie dłużej niż 2-3 sekundy (dodatni objaw Moebiusa).

Układ oddechowy

t

Wywiad

Poza umiejętnością zbierania wywiadu ogólnego, ukierunkowanie na patologię danego narządu lub układu wymaga zadania jeszcze dodatkowych pytań lub przedyskutowania z rodzicami określonych kwestii. Stanowią one integralną część całej dokumentacji historii choroby badanego dziecka. Wśród wielu pytań za najważniejsze należy uznać m.in.:

Czy aktualne zachorowanie ma charakter ostry, przewlekły lub nawrotowy?

Wiadomo, że pewne choroby mają ograniczony czas trwania, po którym dochodzi do pełnego wyzdrowienia, inne wykazują tendencję do przewlekania się procesu chorobowego. Znajomość czasu utrzymywania się objawów w aktualnej chorobie lub zachorowaniach poprzedzających może mieć ważną wartość diagnostyczną.

Choroby układu oddechowego dzieli się umownie na: ostre, podostre i przewlekłe. Proces chorobowy trwający krócej niż 3 tygodnie określa się ostrym; przetrwały do 3 miesięcy — podostrym; trwający dłużej niż 3 miesiące (zazwyczaj powyżej 6 miesięcy) — przewlekłym. Podstawę takiego podziału w przypadku chorób płucnych mogą stanowić objawy kliniczne, np. kaszel, lecz można posłużyć się innymi cechami choroby, np. oceną zmian radiologicznych w phicach, nieprawidłowością wyników badań czynnościowych lub wspólnego połączenia objawów podmiotowych i przedmiotowych (signs and symptoms).

Jeżeli po pewnym okresie obserwuje się ustąpienie objawów chorobowych, a następnie ich ponowne wystąpienie, to taki przebieg choroby nazywa się nawrotowym (recurrent). Zazwyczaj przyczyną tego rodzaju chorób układu oddechowego jest alergia lub niedobory immunologiczne.

Czy proces chorobowy bezpośrednio lub pośrednio zagraża życiu dziecka?

Pytanie to zawiera w sobie zarówno diagnostyczne, jak i lecznicze aspekty. Obecność sinicy, duszności czy świstu wdechowego — stanowią klasyczny przykład objawów, które rzutują na ciężkość procesu chorobowego (w chwili badania); obserwowanie zaś na przestrzeni czasu systematycznego narastania częstości oddechów, z jednoczasową progresją zmian płucnych, np. radiologicznych, świadczy

0    zmniejszającej się rezerwie oddechowej i niebezpieczeństwie pojawienia się w niedalekiej przyszłości przewlekłej niewydolności oddechowej. Zwrócenie uwagi na te dwie krańcowo różne sytuacje kliniczne jest o tyle ważne, że w przypadku pierwszym należy czasowo odstąpić od ustalenia diagnozy, a skoncentrować się na udzieleniu natychmiastowej, właściwej pomocy (tlenoterapia w sinicy, intubacja czy tracheostomia w stridorze wdechowym).

Czy aktualny proces należy zaliczyć do kategorii obturacyjnych czy restrykcyjnych chorób układu oddechowego?

Do udzielenia odpowiedzi w tym względzie służą badania czynnościowe płuc.

Czy aktualnej chorobie towarzyszy infekcja (bakteryjna, wirusowa)?

W obydwu przypadkach pomocniczym kryterium rozpoznawczym jest gorączka i lokalne lub uogólnione powiększenie węzłów chłonnych. Charakter wydzieliny z nosa, uszu czy plwociny (surowicza, ropna) może wskazywać także na podłoże bakteryjne łub wirusowe.

Dane dotyczące leczenia wcześniejszych epizodów chorobowych

Rodzaj stosowanych leków, ich skuteczność może rzutować na podłoże przyczynowe choroby (np. skuteczność lub nieskuteczność antybiotykote-rapii, leków rozszerzających oskrzela, leków wy-krztuśnych, leków antyalergicznych, antyhistami-nowych itp.).

Jaka jest „inercja” (ciężar gatunkowy) aktualnego

procesu chorobowego?

To sformułowanie oznaczające dokładnie „bezwładność, bezczynność”, w pojęciu medycznym wymaga opisowego wyjaśnienia. Należy przez nie rozumieć rodzaj, kategorię choroby i ewentualne zagrożenia, jakie ona ze sobą potencjalnie niesie (doraźne, odlegle). Pojęcie to nie jest równoznaczne z ciężkością choroby. Schorzenia o niskiej inercji mogą mieć przebieg łagodny lub ciężki (np. banalne przeziębienie i pneumonia płatowa). Dla odmiany gronkowcowe zapalenie płuc (o przebiegu ciężkim)

1    bezobjawowa sarkoidoza (o przebiegu lekkim) różniąc się pod względem ciężkości przebiegu klinicznego reprezentują choroby o wysokiej inercji.

Choroby płuc o wyższej inercji zazwyczaj objawiają się bardziej gwałtownie i szybko się kończą wyzdrowieniem, podczas gdy te o inercji niskiej zazwyczaj są bardziej podstępne, mają „zamazany początek” ( — trudno uchwytny); są trudniejsze w opanowaniu procesu chorobowego i uzyskaniu zadowalających efektów leczniczych.

Wywiad rodzinny a aktualny proces chorobowy? Stan zdrowia członków rodziny winien być uwzględniony w każdej sytuacji, gdyż relacje „chory pacjent — rodzina” mogą przybierać charakter bezpośredni lub pośredni. Klasyczny przykład