57917 skanuj0033

»

86 PEDIATRIA

Ryc. 5.4. Badanie paipacyjne śledziony.

żeber (ryc. 5.4). Powłoki uciska się w głąb i ku górze, czekając na głęboki wdech. Ruchomość oddechowa narządu powoduje, że uderza on o czubki palców (wskazującego i środkowego). Na szczycie wdechu zwalnia się ucisk ręki leżącej od przodu, wówczas czubki palców przesuwają się nad brzegiem śledziony, pozwalając określić konsystencję i powierzchnię tego narządu. Powiększenie śledziony określa się terminem spłeno-megalia.

Wielkość śledziony ocenia się wg klasyfikacji WHO:

1° — pod lukiem żebrowym.

II⁰ — poniżej lewego łuku żebrowego.

III⁰ — śledziona sięga do wysokości pępka.

IV° — śledziona położona w połowie odległości między pępkiem a dołem biodrowym lewym.

V° — wypełnia lewy dół biodrowy.

Trzustka — metoda Grotta. Choremu, który leży na plecach, podkładamy wałek pod kręgosłup lędźwiowy (dla zwiększenia lordozy). Boles-ność uciskową narządu oceniamy oburącz: prawą rękę uciskamy lewą. Palce ręki badającej lekko zgięte uciskają powłoki poniżej lewego podżebrza, a powyżej linii pępkowej, odsuwając mięsień prosty brzucha. Ruchem świdrującym docieramy do bocznej części kręgosłupa, co pozwala ucisnąć trzon trzustki. Głowę trzustki bada się na prawo i do góry pępka w identyczny sposób, przyciskając ją do prawej strony kręgosłupa.

Jelita. Jelita wymacuje się przy nieco mocniejszej palpacji. Zaczynamy zwykle od obmacywania esicy i okrężnicy zstępującej, następnie obmacujemy kątnicę i okrężnicę wstępującą, dolny odcinek jelita cienkiego biodrowego i w końcu wyrostek robaczkowy. Normalne jelito cienkie nie daje się wymacać, a kontur jelita grubego nie u każdego dziecka wyczuwa się wyraźnie. Jeżeli pętle jelita grubego dają się wyraźnie wymacać, przemawia to za ich skurczem lub przewlekłą postacią stanu zapalnego.

Badanie płynu w jamie otrzewnej. Lewą dłoń umieszcza się w dolnej części brzucha po stronie prawej chorego, a palcami prawej ręki uderza się w powłoki po stronie przeciwnej. Wywołana w ten

sposób fala płynu przemieszcza się i uderza o rękę przyłożoną po stronie prawej. U dzieci najmłodszych, u których ściany brzucha są słabe, wątłe,

a jelita atoniczne.....— należy wy’ ! uczyć rzekomy płyn

w otrzewnej ('pseuciouscites). OdgL; opukowy jest stłumiony, często wyczuwa się wyraźne chełbotanic, które znika, jeżeli osoba asystująca przy badaniu mocno naciśnie ścianę brzucha, starając się jak najgłębiej sięgnąć do jamy brzusznej.

Gsłuchiwanie

Badamy szmery perystal tyczne i inne dźwięki jelitowe (pluski, przelewanie). Osłuchiwanie ruchów pe-rystaltycznych odbywa się za pomocą fonendo-skopu, który przykładamy lekko do powierzchni brzucha, w dwu różnych miejscach w każdej z badanych okolic.

Perystaltyczne dźwięki pochodzenia jelitowego cechują się zwykle wysoką tonacją i następują szybko po sobie. Wzmożenie dźwięków przy częściowej lub całkowitej niedrożności jest wynikiem wzmożonych ruchów perystałtycznych w doprowadzających odcinkach pętli jelitowych. Brak szmerów perystałtycznych ma miejsce przy całkowitej niedrożności jelit w wyniku porażenia ruchu robaczkowego. Jest to tzw. martwa cisza, która oznacza złe rokowanie kliniczne.

Opukiwanie

Opukiwanie jest metodą badania fizykalnego, która oprócz zmian stwierdzonych badaniem palpacyj-nym ma wykryć: nadmierną ilość gazów w jelitach, powiększone narządy wewnętrzne, ewentualne guzy, twory patologiczne oraz płyn.

Stłumienie śledzionowe

W lewej linii środkowo-pachowej, w ułożeniu dziecka na plecach, opukujemy tę okolicę schodząc od dołu pachowego w dół. Stłumienie opuku w okolicy IX żebra zazwyczaj wskazuje na powiększenie śledziony.

Stłumienie wątrobowe

Opukiwanie w identyczny sposób po stronie prawej w linii środkowo-obojczykowej wyznacza górną granicę stłumienia wątrobowego (VI żebro). Oznaczanie dolnych granic stłumienia wątrobowego ma mniejsze znaczenie diagnostyczne ze względu na zawartość żołądka i jelit (gaz, treść pokarmowa w żołądku i jelitach).

Opukiwanie wolnego płynu w jamie brzusznej.

Opukiwanie posiada duże znaczenie dla stwierdzenia wolnego płynu w jamie otrzewnej. Pacjenta układa się w pozycji bocznej i wypukuje się w kierunku stłumienia; przy obecności wolnego płynu następuje przesunięcie stłumienia wypuku, które należy wiązać z układaniem się płynu w najniżej położonych częściach brzucha.

Układ moczowo-płciowy Badanie podmiotowe

Badanie podmiotowe winno tak ukierunkować zbieranie informacji, aby z jednej strony wskazywały one jednoznacznie na ten układ jako przyczynę główną dolegliwości, a z drugiej na kierunek dalszych badań diagnostycznych, które należy wykonać (USG, badanie radiologiczne, badania czynnościowe).

W pierwszej kolejności należy zapytać o tzw. objawy dyzuryczne, przez które należy rozumieć wszelkie dolegliwości związane z mikcją (trudności z oddawaniem moczu), np. częste, rzadkie oddawanie moczu, bolesność podczas mikcji itp. Po 4. rż., kiedy dziecko powinno oddawać mocz w sposób kontrolowany, zgłaszane przez rodziców moczenie dzienne lub nocne winno być przedmiotem badań diagnostycznych w celu ustalenia przyczyny tego nieprawidłowego zjawiska.

Uzupełnieniem uzyskanych informacji jest aktualne badanie moczu (prawidłowe, nieprawidłowe) lub wynik, rutynowo już wykonywanego w naszym kraju, badania USG jamy brzusznej. Badania te pozwalają wstępnie wnioskować o charakterze patologii (zakażenie, wada anatomiczna, uraz, proces nowotworowy, zaburzenia metaboliczne).

Badanie przedmiotowe

Nerka

Wbrew obiegowej opinii, nerki nie są łatwo dostępne w badaniu palpacyjnym zarówno u niemowląt, jak i w starszym wieku. Jeśli zaś student lub mało doświadczony lekarz tym badaniem stwierdza (wyczuwa) narząd, to wynik badania oznacza powiększenie nerki. U dzieci niedożywionych z obniżeniem napięcia powłok brzusznych może być wyczuwalny palpacyjnie dolny brzeg nerki; nerka przesuwa się także w trakcie czynności oddechowej. Nerki bada się wykorzystując technikę oburęczną.

Obmacywanie prawej nerki przeprowadza się w ułożeniu badanego na wznak, pod prawą okolicę lędźwiową podkłada się lewą rękę, unosząc tę okolicę do góry, natomiast prawą dłoń układa się od przodu z opuszkami palców skierowanymi w lewo. Naciska się silnie obydwiema rękami, polecając badanemu głęboko oddychać. Na szczycie wdechu dąży się do wyczucia dolnego bieguna nerki, który zniża się w kierunku palców.

Obmacywanie lewej nerki przeprowadza się podobnie; jest ona jednak trudniej dostępna. Powiększenie narządu może być obustronne lub jednostronne. Jeśli dotyczy ono jednej nerki, wówczas należy brać pod uwagę: guz zarodkowy (Wilmsa), wodonercze lub stan zakrzepowy żyły nerkowej.

Powiększenie obustronne nerek może przemawiać za: torbielowatością, uropatią zaporową (związaną z zastawką cewkową), zespołem nerczycowym.

Pęcherz moczowy, gdy jest wypełniony moczem, może być łatwo wyczuwalny badaniem palpacyjnym u noworodków i niemowląt w linii pośrod-kowej ciała, ponad spojeniem łonowym; łatwy jest wówczas także do oceny techniką opukową.

Narządy płciowe

Wnikliwe oglądanie narządów moczowo-płciowych zewnętrznych u dziewczynek i chłopców jest ważnym elementem badania przedmiotowego. Już badanie w momencie urodzenia dziecka (pierwsze badanie noworodka) pozwala na wykrycie obecności (lub braku) anomalii tych narządów (obojnactwo, wierzchniactwo, spodziectwo, przerost tych narządów i deformacje związane z zespołem nad-nerczowo-płciowym, inne wady rozwojowe).

W przypadku dziewczynek oglądania dokonujemy w pozycji na plecach z lekko podgiętymi kończynami. Podobnie, szczegółowe badanie per re-ctum może wnieść istotne informacje odnośnie do ciała obcego w pochwie lub np. uszkodzeń mechanicznych (masturbacja). Bardzo rzadko, jeśli jest to konieczne, można się uciec do badania wziernikowego przedsionka pochwy i pochwy, ewentualnie do wykonania badania palpacyjnego (badanie tego typu wykonuje specjalista ginekolog dziecięcy). Przy ocenie narządów płciowych zewnętrznych należy znać wszelkie cechy morfologiczne ich rozwoju, determinowane odrębnościami ontogenetycznymi (wcześniactwo, noworodek donoszony, okres dziecięco-młodzieżowy, okres pokwitania).

U dziewczynek ważnym elementem badania jest także ocena wydzieliny z pochwy (w 2.-3. dniu po urodzeniu = kryza płciowa), a także w przypadku stanów zapalnych (vulvovaginitis).

U chłopców oglądaniem oceniamy wielkość i kształt prącia, miejsce ujścia cewki moczowej (wierzchniactwo, spodziectwo), a także obecność lub brak przyklejonego napletka lub stulejki (phi-mosis). Oceniamy także, czy okolica ujścia cewki moczowej, napletka i żołędzi nie wykazują objawów stanu zapalnego (balanitis) lub uszkodzeń mechanicznych u dzieci starszych.

Palpacyjnie sprawdzamy obecność lub brak jąder w worku mosznowym, ich wielkość stosowną do wieku oraz inne nieprawidłowości (np. wodniak jądra w okresie noworodkowym, bolesność jąder — zapalenie jąder i najądrzy w trakcie zakażenia wirusem świnki itp.). Narządy moczowe i płciowe, w szczególności moszna mogą być miejscem lokalizacji obrzęku (np. w zespole nerczycowym), a jądro -— miejscem lokalizacji procesu nowotworowego.

W okresie pokwitania u obojga płci należy uciec się do oceny pojawiających się cech płciowych i ich