65451 skanuj0035

90 PEDIATRIA

Badanie neurologiczne dziecka¹

Pod tym pojęciem kryją się dwa sposoby badania klinicznego, tj. ocena rozwoju psychoruchowego oraz ocena neurologiczna dziecka.

Ocena rozwoju psychoruchowego

W ocenie rozwoju psychoruchowego wykorzystujemy umowny podział czynności psychoruchowych na cztery sfery:

® Lokomocji i kontroli postawy.

® Koordynacji wzrokowo-ruchowej.

® Sferę kontaktów społecznych.

® Mowę.

Celem tego badania jest ustalenie obecności (lub braku) opóźnienia i/lub zaburzeń tego rozwoju. W ocenie psychoruchowej dzieci w różnym wieku pomocne są odpowiednie skale lub testy (np. test Denver).

Badanie neurologiczne

Istotą badania neurologicznego jest określenie mechanizmów i przyczyn stwierdzanych opóźnień i zaburzeń w rozwoju psychomotorycznym. W badaniu neurologicznym posługujemy się dwoma terminami: odruch i objaw.

Odruch to mimowolna reakcja ruchowa na bodźce czuciowe.

Objaw jest przejawem zaburzeń neurologicznych, wykrywanych przy pomocy badania fizykalnego.

Odruchy dzielimy na fizjologiczne i patologiczne.

Odruchy fizjologiczne należą do kategorii rozciągowych lub powierzchniowych i są przejawem prostych odruchów odcinkowych występujących u dzieci zdrowych lub osób dorosłych.

Odruchy patologiczne są także odruchami odcinkowymi, jednakże są one bardziej złożone i stanowią rezultat zaburzenia równowagi bodźców dochodzących do końcowego efektora z wielu miejsc ośrodkowego układu nerwowego. Odruchy te nie występują u osób zdrowych, lecz są przejawem choroby; wskazują na organiczne uszkodzenie o.u.n., np. odruch Babińskiego i pokrewne odruchy patologiczne są wynikiem braku czynności pola ruchowego (pole 4) lub wywodzących się z tego miejsca projekcji korowo-rdzeniowych.

Odruchy rozciągowe, ze względu na miejsce, rodzaj ich powstawania i wywoływania (powstają w następstwie rozciągania mięśni), nazywa się odruchami ścięgnistymi, okostnowymi, głębokimi (np. odruch ze ścięgna Achillesa, odruch okostnowy Oppenheima).

Odruchy powierzchniowe to takie, w których podrażnienie np. rogówki, skóry lub błon śluzowych wywołuje odruchową reakcję ruchową (np. odruch rogówkowy, gardłowy, odbytniczy).

Wiek niemowlęcy jest specyficznym okresem rozwoju człowieka, w którym badanie neurologiczne ocenia zjawiska fizjopatologiczne, związane z dojrzewaniem o.u.n. Duża część czynności niemowląt pozostaje w tym okresie pod kontrolą odruchów podkorowych, stąd wywoływanie niektórych z nich dostarcza istotnej informacji o stanie układu nerwowego. U dzieci zdrowych czas wystąpienia lub znikania tych odruchów może indywidualnie odbiegać od przyjętej normy, lub mogą one występować w postaci niecałkowitej. Jednakże trwała niemożność ich wywołania, wyraźna asymetria łub utrzymywanie się odruchów jeszcze długo po upływie zwykłego okresu ich znikania winny nasuwać podejrzenie dysfunkcji układu nerwowego. Do najważniejszych z nich należą: odruchy ułożenia — postawy, na które składają się odruchy: tonicz-no-szyjny i błędnikowy. Pierwszy powstaje na skutek zmiany pozycji głowy w stosunku do szyi (podrażnienie receptorów w tej okolicy działa na napięcie mięśniowe głównie kończyn). Drugi wyzwala się wtedy, gdy zmienia się ułożenie głowy w przestrzeni, natomiast jej stosunek do poszczególnych części ciała pozostaje niezmienny. Odruchy postawy są obecne po urodzeniu do 4.-6. mż., mają charakter reakcji tonicznych tzn., że odpowiedź ruchowa utrzymuje się dopóty, dopóki działa bodziec (np. odruch toniczny szyjny, symetryczny, asymetryczny, odruch podparcia). Później obserwuje się odruchy prostowania, których nasilenie dotyczy II półrocza życia.

W tej kategorii badania, powinno się oceniać także: reakcje równowagi — nie zależą one od wzroku, są reakcjami błędnikowymi (np. odruch Landaua, reakcja spadochronowa); odruchy związane z odżywianiem — są to odruchy ssania i szukania pokarmu oraz inne reakcje, tj. odruch Moro, odruchy chwytne, podparcia — stąpania, chodu.

Badanie neurologiczne niemowlęcia przeprowadzamy w czterech pozycjach:

@ W ułożeniu na plecach (pozycja supinacyjna).

® W pozycji pionowej.

• W ułożeniu na brzuchu (pozycja pronacyjna).

® W pozycji poziomej z twarzą skierowaną w dół.

Każda z tych pozycji prowadzi do określonego celu badawczego, a przede wszystkim służy ocenie właściwych odruchów; np. w pozycji na plecach oceniamy ruchy spontaniczne dziecka, jego ułożenie, napięcie mięśniowe lub odruchy głębokie.

Pozycja pionowa (zazwyczaj po 5. mż.) służy ocenie utrzymania głowy, tułowia i kończyn oraz wzajemnego ich współdziałania; w pozycji tej bada się także odruchy błędnikowe.

Tabela 5.4

Objawy neurologiczne w uszkodzeniu neuronów ruchowych (centralnego i obwodowego)

Neuron ruchowy ośrodkowy	Neuron ruchowy obwodowy
1.    Porażenie spastyczne (niedowład) 2.    Wzmożenie odruchów głębokich 3.    Zniesienie odruchów powierzchownych 4.    Odruchy patologiczne 5.    Wzmożenie napięcia mięśniowego 6.    Wspólruchy patologiczne 7.    Brak objawu zwyrodnienia elektrycznego w EMG^2 (brak zaników mięśniowych)	1.    Porażenie (niedowład) wiotki 2.    Zniesienie odruchów 3.    Obniżenie napięcia mięśniowego 4.    Zanik mięśni 5.    Drżenie pęczkowe mięśni 6.    Objaw zwyrodnienia elektrycznego 7.    Tzw. neurogenny zapis w EMG^2

*EMG = elektromiografia

W pozycji na brzuchu badamy: ustawienie ciała i ruchy lokomocyjne, współdziałanie ruchów kończyn górnych i dolnych, odruchy toniczne szyjne i odruchy skokowe.

W pozycji poziomej (podtrzymując dziecko za klatkę piersiową) sprawdzamy utrzymanie głowy, tułowia i kończyn (reakcja Landaua, reakcja spadochronowa).

Badanie niektórych odruchów

Odruch ssania występuje od chwili urodzenia i może nie znikać do końca 1 roku życia. Wywołujemy go przez dotyk okolicy kąta ust. Dziecko wówczas skręca głowę, otwiera usta i wykonuje ruchy ssania wargami i językiem.

Odruch chwytania wywołuje się drażnieniem dłoniowej powierzchni ręki lub palców. Palce zginają się tak silnie, że możliwe bywa krótkotrwałe uniesienie niemowlęcia. Odruch ten występuje prawidłowo już przy urodzeniu, znika zaś w ciągu 3-4 miesięcy. Utrzymywanie się odruchów po upływie 6 miesięcy przeważnie sugeruje uszkodzenie mózgu.

Toniczne odruchy szyjne oraz błędnikowe wywołujemy przez skręcanie głowy dziecka w jedną stronę. Następuje wówczas wyprostowanie kończyn, znajdujących się po stronie, ku której zwrócony jest podbródek, z jednoczesnym zgięciem kończyn przeciwległych. Odruch ten obecny jest po urodzeniu i znika w ciągu 3 do 6 miesięcy. Jeśli występuje po upływie 6. miesiąca życia, przemawia za chorobą ośrodkowego układu nerwowego.

Odruch obejmowania Moro stanowi reakcję zaskoczenia, w odpowiedzi na bodziec nagły, np. ostry hałas lub wstrząśnięcie. Polega on na obustronnym odwiedzeniu i wyprostowaniu kończyn górnych, łącznie z rozczapierzeniem palców oraz na następowym (po upływie paru sekund) przywiedzeniu i zgięciu kończyn (jak w obejmowaniu). Odruch ten można wywoływać od chwili urodzenia do ok. 3. mż. dziecka, później (po 6. mż.) jest zazwyczaj nieobecny. Jednostronny brak odruchu nasuwa myśl o uszkodzeniu splotu ramiennego łub innych obwodowych neuronów ruchowych; utrzymywanie się zaś odruchu po upływie pierwszych 6 miesięcy sugeruje istnienie choroby o.u.n., a po upływie 9. miesiąca pozwala ją potwierdzić.

Objaw Babińskiego — przy podrażnieniu podeszwy zginanie palucha ku górze, a ku dołowi reszty palców z ich rozsunięciem wachlarzowatym jest dowodem uszkodzenia dróg piramidowych.

inne objawy i odruchy

Objawy tężyczkowe (Chwostka, Lusta i Trusseau) świadczą o nadmiernej pobudliwości nerwowo-mię-śniowej (mechanicznej); są dowodem tężyczki utajonej.

Objaw Chwostka — uderzenie młotkiem neurologicznym w okolicę pnia nerwm twarzowego (przed małżowiną uszną lub w okolicę wyrostka jarzmowego) ujawnia się skurczem mięśni mimicznych twarzy unerwionych przez ten nerw (warga górna, skrzydełka nosa, powieki lub czoło).

Objaw' Lusta — uderzenie młotkiem w nerw strzałkowy (poniżej główki kości strzałkowej) wywołuje skurcz mięśni strzałkowych (uniesienie i odchylenie na zewnątrz stopy).

Objaw Trousseau — niedokrwienie kończyny górnej wywołane założeniem opaski uciskowej na ramię wyzwala ustawienie dłoni w formie „ręki położnika”.

W ocenie neurologicznej warto także znać objawy uszkodzenia neuronu ruchowego centralnego i obwodowego (tabela 5.4).

Badanie przez odbytnicę (per recturri)²

Badanie palcem przez odbytnicę stanowi integralną, końcową część badania ogólnego pacjenta. Zaniechanie go jest częstym źródłem pomyłek diagnostycznych.

1

Przy współpracy dr hab. med. J. Piotrowskiej-Jastrzębskiej.

2

Przy współpracy dr. n. med. W. Dębka.