62093 skanuj0025

70 PEDIATRIA

70 PEDIATRIA

łożone na koniec całości postępowania fizykalnego. Badanie to determinuje głównie zachowanie się dziecka i charakter odruchów gardłowych:

® U jednych ogląda się gardło i migdałki bez trudu.

© U niektórych wystarczy głęboki oddech przez usta z wysuniętym językiem.

© U innych występuje odruch obronny tak silny, że przy włożeniu szpatułki do jamy ustnej można wywołać odruch wymiotny.

Z dziećmi, które współpracują z lekarzem, badanie to przeprowadza się albo w pozycji siedzącej, albo w pozycji stojącej; dzieci takie spełniają łatwo polecenia (np. pokaż język, zęby, otwórz szeroko buzię itp.).

Dzieci młodsze (do pierwszego roku życia) wymagają pomocy osoby drugiej (matki, opiekuna) w celu ich unieruchomienia. Bada się je w pozycji na wznak z rękami wyciągniętymi wzdłuż tułowia, przytrzymywane są przez osobę asystującą. Można także kończyny górne wyciągnąć wzdłuż głowy i przytrzymywać je wraz z głową badanego.

Dzieci starsze (> pierwszego roku życia) bada się albo w pozycji leżącej (jak wyżej), albo w pozycji siedzącej (na kolanach, łonie matki). W tym celu należy dziecko posadzić na kolanach i zwrócić plecami do osoby asystującej, nogi dziecka włożyć między nogi osoby pomagającej. Ręce należy skrzyżować na piersi dziecka i przytrzymywać je stosowną ręką osoby towarzyszącej, drugą rękę osoby asystującej ułożyć na czole dziecka.

Pozycja boczna — dziecko sadza się bokiem do badającego na jednym udzie osoby asystującej; osoba asystująca przytrzymuje ręce dziecka od przodu, ręką przeciwstawną do pozycji dziecka (np. lewe kolano matki —jej prawa ręka), a drugą ręką przytrzymuje głowę.

Częstym problemem technicznym w tym badaniu jest otwarcie jamy ustnej, szczególnie gdy dziecko mocno zaciska zęby. Aby otworzyć dziecku buzię, należy wolno wkładać szpatułkę wzdłuż warg i kierować ją w stronę zębów tylnych.

Można także spróbować wcisnąć szpatułkę między zęby kierując ją w stronę gardła (łagodząc ruch przez uciśnięcie nasady języka lub przesunięcie go do przodu). Ten sam efekt uzyskuje się poprzez gwałtowne otwarcie (szerokie) jamy ustnej (wywołując odruch krztuszenia się lub kaszlu). Dzieci spełniające polecenia można poprosić, aby wykonały odruch „dyszenia jak szczenię”, z wysuniętym do przodu językiem (ogląda się wówczas tylną ścianę gardła wraz z obniżaniem się nasady języka i unoszeniem języczka).

Badanie nosa >

Badanie nosa wykonujemy w dobrym oświetleniu. Należy zwrócić uwagę na budowę zewnętrzną nosa;

otwory nosowe, ich wielkość, stan skóry w tej okolicy, ustawienie czubka nosa, ruchomość skrzydełek itd.

Drożność nosa najłatwiej stwierdzić u niemowląt i małych dzieci zasłonięciem ust dłonią, zmuszając je w ten sposób do wciągnięcia powietrza przez nos. Badanie drożności nosa przeprowadzamy przez zamknięcie najpierw jednej, później drugiej jamy nosowej (skrzydełek nosa). Drożny nos to taki, w którym podczas głębokiego wdechu powietrze przepływa prawie bezszelestnie.

sem, a my nie słyszymy charakterystycznego szmeru przepływającego powietrza, podejrzewamy całkowitą lub znaczną niedrożność nosa. Objaw ten powinien być bezwględnym wskazaniem do bardzo dokładnego badania nosa wewnętrznego i jamy nosowo-gardłowej. Nos jest bardzo ważną jamą rezonacyjną, jeśli chodzi o wydawanie głosu.

U dzieci starszych, mówiących, zwracamy uwagę na dźwięk mowy. W przypadku niedrożności nosa obserwujemy tzw. nosowanie. Mowa nosowa lub nosowanie zamknięte wskazuje na istnienie przeszkody między gardłem a jamą nosowo-gardłową i nosem. Mowę nosową zamkniętą spostrzegamy w niedrożnościach nosa (nosowanie przednie) lub jamy nosowo-gardłowej (nosowanie tylne). Mowę nosową otwartą spostrzegamy, gdy połączenie między nosem a gardłem jest zbyt szerokie w chwili wymawiania dźwięków nosowych. Spotykamy ją przede wszystkim w znacznych rozszczepach podniebienia, porażeniach mięśni podniebienia miękkiego i w przypadku blizn podniebienia po urazach, nieprawidłowo wykonywanych operacjach na mig-dałkach podniebiennych, po oparzeniach, po zadziałaniu środków żrących itp.

Uporczywe nieżyty nosa, zwłaszcza u dzieci starszych, u których badanie wykluczyło przerost mig-dałka gardłowego lub inną przeszkodę w nosie czy też w jamie nosowo-gardłowej, mogą być wywołane zapaleniem zatok przynosowych.

Badanie nosa wewnętrznego wymaga odpowiednich narzędzi, dobrego źródła światła, umiejętności posługiwania się wziernikiem i pewnej wprawy w ocenianiu oglądanego obrazu (należy ono do badań specjalistycznych — tzw. rynoskopia przednia i tylna). Posługując się wziernikiem lekarz powinien umieć ocenić wziernikowo: przedsionek nosa (zawartość wydzieliny), małżowinę nosową dolną (wielkość, zabarwienie), przegrodę nosa i przejście przedsionka w nos wewnętrzny (ocena błony śluzowej, miejsca krwawień itp.).

W kompleksowej ocenie sprawności anatomii i czynności nosa uwzględnia się pięć parametrów (można się posłużyć w tej ocenie skalą punktową). Są to:

1.    Świąd.

2.    Poczucie węchu lub jego brak.

3.    Wydzielina z nosa

wyraz.

4.    Kichanie.

5.    Uczucie stałego zatkania.

Przed przystąpieniem do badania wziernikowego należy obejrzeć nozdrza przednie i przedsionek nosa unosząc kciukiem ręki i ^rawei tle' ej) koniuszek nosa. Badanie wziernikowe wy' *. w j w i/ w dwu pozycjach:

# Położenie głowy nieznacznie odchylonej do tyłu.

Położenie z odchyleniem głowy do tyłu.

Jama ustea

Zdrowe niemowlęta śpią z zamkniętą buzią. Zatkanie nosa (np. atrezja tylnych otworów nosowych), a u dzieci starszych: hipertrofia układu chłonnego (przerost migdałka podniebiennego, migdałki boczne), infekcje górnych dróg oddechowych powodują oddychanie przez usta (otwarcie ust, duszność, a niekiedy sinicę). U starszych dzieci występuje także chrapanie, głównie w ułożeniu na plecach.

Przewlekłe otwarcie ust daje tzw. twarz adeno-idalną — gapiowatą, której przyczyną jest przerost pierścienia adenoidalnego jamy nosowo-gardłowej. Twarz adenoidalną cechują: otwarte usta, charakterystyczny (szeroki) nos, gruba warga górna, odwrócona warga dolna, wysokie podniebienie, zaburzenia zgryzu (protruzja szczęki), matołkowaty

Podczas oglądania ocenia się: cechy morfologiczne warg, śluzówek jamy ustnej, języka; uzębienie; wielkość i kształt migdałków bocznych; tylną ścianę gardła oraz budowę i kształt podniebienia miękkiego i twardego.

Wargi

Oglądanie rozpoczynamy od warg — unosząc je i wywijając na zewnątrz. Ocenia się także sprawność ruchową warg w czasie rozmowy lub -szeptu (dzieci starsze) oraz przez badanie czynności odruchowych.

Uszkodzenie centralnego lub obwodowego układu nerwowego powoduje zaburzenie czynności ruchowych warg; również nieprawidłowości anatomiczne, tj. rozszczep wargi, rozszczep wargi i pod-' niebienia (wilcza paszcza) lub ewentualne blizny pooperacyjne i pourazowe upośledzają czynność ruchową.

Deformacje warg mogą powodować: naczyniaki układu krwionośnego lub chłonnego oraz blizny wrodzone, np. w przypadku kiły wrodzonej (zakażenie w życiu płodowym).

Ocena czerwieni wargowej — zaburzenia utleno-wania krwi dają czerwone lub sine zabarwienie warg.

Suchość czerwieni wargowej wywołują choroby gorączkowe, stany odwodnienia, które także mogą prowadzić do pęknięć lub przeczosów.

Zajady (cheilosis) są to trudno gojące się pęknięcia w kącikach ust. Obserwuje się je przy niedoborach pewnych składników pokarmowych i witamin, procesach alergicznych, nadkażeniach Can-clida albicans lub Streptococcus.

Zmiany na pograniczu skóry i czerwieni wargowej są częstym miejscem opryszczki wargowej (infekcja Herpes simplex). W początkowym okresie występuje zaczerwienienie powierzchni skóry, na której tworzą się plamki, następnie pęcherzyki, które pękają, sączą. Krosty zaś powstają przy wtórnym zakażeniu bakteryjnym tych zmian.

Obrzęk naczymorucfeowy — masywny obrzęk wargi (warg) i/lub policzka; to częste miejsce lokalizacji procesu alergicznego; utrzymuje się do kilku godzin od zadziałania czynnika sprawczego (alergicznego).

Śluzówki jamy ustnej

Oglądamy przedsionek jamy ustnej za pomocą tzw. łopatki językowej (szpatułki), odciągając nią policzki na zewnątrz. Należy zwrócić uwagę na zabarwienie śluzówek jamy ustnej pokrywającej policzki, ujścia ślinianek przyusznych oraz dziąsła.

Rozsiane nieregularne plamy, o kolorze białym, otoczone wąskim czerwonym rąbkiem (zapalnym) nazywa się aftami. Przypominają one grudki białego twarogu nałożonego na błonę śluzową. Ich lokalizacja dotyczy policzków, dziąseł, języka, rzadko gardła. Wywoływane są głównie przez Candida albicans łub florę beztlenową jamy ustnej; podczas usuwania mechanicznego nalotów (nabłonek, wydzielina surowiczo-włóknikowa, bakterie itp.), zostawiają one powierzchnię błony śluzowej sączącą krwią.

Afty Bednara są to żółtoszare ubytki błony śluzowej na tylnej ścianie podniebienia twardego. Powstają one w wyniku urazu (smoczek) lub nadmiernie troskliwego czyszczenia mechanicznego jamy ustnej; obserwuje się je głównie u niemowląt.

Plamki Koplika: w okresie prodromalnym odry (na kilkanaście godzin przed wysypką na skórze) obserwuje się zawsze obecność białoszarawych plamek, otoczonych czerwoną obwódką (dobrze widocznych przy bocznym świetle), które są zlokalizowane na policzkach, w okolicy dolnych zębów trzonowych.

U dzieci krańcowo niedożywionych widoczne są uwypuklenia do światła jamy ustnej (poduszki Bichata); są to zachowane mięśnie policzków, biorące udział w procesie ssania, połykania lub żucia u tych dzieci.

Dziąsła

Błona śluzowa dziąseł jest blada albo bezbarwna, gdy zęby jeszcze nie są wyrżnięte. Wokół świeżo wyrżniętych zębów — głównie siekaczy, mogą