skanuj0030

80 PEDIATRIA

Przy ocenie stanu ogólnego zwracamy szczególną uwagę na niepokój, duszność (kaszel, chrypkę), kolor skóry (zaczerwienienie, sinicę, bladość), obecność obrzęków, stopień odżywienia dziecka.

Badanie przedmiotowe

Oglądanie i obmacywanie

Oglądanie i obmacywanie serca prowadzi się równocześnie, gdyż te dwie techniki badania fizykalnego wzajemnie się uzupełniają.

W oglądaniu klatki piersiowej zwracamy uwagę na rozlane lub zlokalizowane zniekształcenia (uwypuklenie lub zapadnięcie), które mogą być pochodzenia sercowego łub pozasercowego. Zlokalizowane uwypuklenie klatki piersiowej jest zazwyczaj wynikiem ucisku na powłoki struktur sercowych, podczas gdy rozlane uwypuklenia tej okolicy powstają z przyczyn pozasercowych (nieprawidłowości kośćca klatki piersiowej).

Uderzenie koniuszkowe to ograniczone punktowe unoszenie się klatki piersiowej w okolicy koniuszka serca podczas skurczu, związane ze zmianą jego położenia i kształtu.

Uderzenie sercowe to wznoszenie się ściany klatki piersiowej (w lewo od mostka) wywołane uderzeniem prawej komory o klatkę piersiową w czasie skurczu serca. Rozległe uwypuklenie klatki piersiowej (garb sercowy) stwierdza się u chorych młodych, których klatka piersiowa jest podatna na zniekształcenie w wyniku znacznego powiększenia prawej komory serca (wady wrodzone, wady nabyte).

Obmacywanie służy umiejscowieniu wielkości powierzchni i siły uderzenia koniuszkowego i sercowego. Chorego badamy w pozycji na wznak lub w ułożeniu lewobocznym (lepiej widoczne, lepiej wyczuwalne), w pozycji siedzącej, stojącej lub z pochyleniem do przodu. Badający prawą ręką znajduje się z prawej strony chorego (leworęczny z lewej — lewa ręka bada). Pierwszy etap badania polega na przyłożeniu całej dłoni (charakter ogólny uderzenia sercowego), następnie opuszka środkowego palca lokalizuje przestrzeń unoszącą się i dokonuje jej charakterystyki. Umiejscowienie uderzenia koniuszkowego zależy od położenia serca, które z wiekiem przesuwa się przyśrodkowo i ku dołowi (p. tabela 5.3 — granice stłumienia względnego serca).

Uderzenie koniuszkowe może być przesunięte. Przy powiększeniu prawej komory i prawego przedsionka jest przesunięte w lewo i w górę, przy powiększeniu lewej komory — w lewo i ku dołowi.

Uderzenia koniuszkowe unoszące stwierdza się w przeroście lewej komory; jego osłabienie w wysięku w worku osierdziowym, kardiomiopatii.

Rozkojarzenie położenia uderzenia koniuszkowego i lewej granicy serca jest objawem znamiennym dla wysiękowego zapalenia osierdzia.

Opukiwanie serca

Celem opukiwania serca i dużych naczyń jest określenie wielkości i kształtu serca oraz dużych naczyń wychodzących z jego podstawy. Opukiwanie granic serca opiera się na zależności wysokości odgłosu opukowego, jego czasu trwania i natężenia, od powietrzności tkanki opukiwanej. W opukiwaniu tych granic ważne jest stosowanie odpowiedniej siły uderzenia w palec przyłożony do powłok kłatki piersiowej oraz znajomość odległości poszczególnych jam serca od powierzchni klatki piersiowej. Ze względu na bezpowietrzność serca, słabe opukiwanie w jego okolicy wywołuje odgłos opukowy stłumiony; w miejscach, w których serce jest przykryte od przodu przez płuca — odgłos opukowy przy takim opukiwaniu jest bardziej jawny. Ze względu na technikę opukiwania (głośne, słabe) odróżnia się dwa stłumienia serca:

® bezwzględne (powierzchowne, małe) odpowiadające części serca bezpośrednio przylegającej do przedniej ściany klatki piersiowej (opukiwanie słabe)

® względne (głębokie, duże) odzwierciedlające rzut serca na przednią ścianę klatki piersiowej (opukiwanie silne).

Oznaczanie granic stłumienia sercowego rozpoczyna się od granicy górnej (od lewej linii mostkowej). Oznaczając granice boczne, rozpoczynamy badanie nieco poniżej granicy górnej. Prawą granicę wyznaczamy opukując przednią ścianę klatki piersiowej od strony prawej ku lewej (od prawej linii środkowo-obojczykowej w kierunku linii pośrod-kowej ciała). Lewą granicę — od lewej linii środkowej pachowej ku przodowi do linii pośrodkowej ciała.

Technika opukiwania

Opukiwanie serca i dolnych naczyń przeprowadza się najczęściej w pozycji leżącej (na wznak); pozycja stojąca lub siedząca są mniej wygodne dla badającego.

Stłumienia sercowe opukuje się pośrednio — pukając środkowym palcem prawej ręki w drugi paliczek środkowego palca ręki lewej (leworęczni odwrotnie), przyłożonego ściśle do powierzchni klatki piersiowej w przestrzeniach międzyżebrowych. Środkowy palec lewej ręki (u leworęcznych prawej), służący do przenoszenia siły uderzenia z palca pukającego (uderzającego) na powierzchnię kłatki piersiowej, nie może być złączony z palcami sąsiednimi (zapobieganie rozprzestrzeniania się drgań na całą klatkę piersiową).

Granice serca opukuje się przesuwając palec po linii prostopadłej do oznaczanej granicy. Opukiwanie granicy serca rozpoczyna się od oznaczenia stłumienia wątrobowego.

Tabela 5.3

Granice stłumienia względnego serca

Granica	Niemowlę	2 5 lat	Powyżej 5 lat	Dorosły
Górna	II żebro	II międzyżebrze	III żebro	III międzyżebrze
Prawa	Prawa linia przymostkowa (u dzieci młodszych) lub linia mostkowa (u starszych)
Lewa	W stosunku do linii środkowoobojczykowej lewej:
	2 cm na zewnątrz	1 cm na zewnątrz	w linii	1,5 cm do wewnątrz
Uderzenie koniuszkowe	IV międzyżebrze 1-3 cm na zewnątrz od linii środkowo-- obojczykowej lewej	V międzyżebrze 0-1 cm na zewnątrz od linii środkowo--obojczykowej lewej	V międzyżebrze w linii środkowo--obojczykowej lewej	V międzyżebrze w linii środkowo--obojczykowej lewej

Stłumienie wątrobowe: opukać klatkę w prawej linii środkowo-obojczykowej, zaczynając od drugiej przestrzeni międzyżebrowej i przesuwając się w dół (VI przestrzeń międzyżebrowa). Znajdując odgłos opukowy jawny pomiędzy II-YI przestrzenią wykluczamy anomalie anatomiczne typu dekst-rokardii (prawostronnego położenia serca).

Następnie przystępujemy do oznaczenia prawej granicy stłumienia sercowego, w co najmniej dwu przestrzeniach międzyżebrowych III i IV żebra. Opukiwanie rozpoczyna się w linii pachowej i przesuwa po liniach prostopadłych do prawej granicy (idąc ku mostkowi) — przytłumienie odgłosu opu-kowego oznacza prawy brzeg stłumienia względnego. Posuwając się dalej w lewo i pukając znacznie ciszej przy lewym brzegu mostka spotyka się prawą granicę małego stłumienia.

Granicę górną serca opukujemy poruszając się wzdłuż lewej linii mostkowej w dół. Opukiwanie rozpoczynamy w drugiej przestrzeni międzyżebrowej i w warunkach prawidłowych stłumienie odgłosu opiłkowego występuje w III przestrzeni międzyżebrowej, a granica stłumienia bezwzględnego o jedno międzyżebrze niżej.

Opukiwanie lewej granicy serca rozpoczyna się od lokalizacji uderzenia koniuszkowego serca (wielkość serca); zasadnicze opukiwanie rozpoczyna się od linii środkowo-pachowej, na wysokości IV-V międzyżebrza. Posuwając się w kierunku przyśrodkowym dochodzi się najpierw do lewej granicy stłumienia dużego (nieco do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej), a następnie do stłumienia małego.

Osłuchiwanie serca

Osłuchiwanie jest końcowym elementem badania fizykalnego serca służącym do oceny zjawisk akustycznych, związanych z pracą tego narządu, a nazywanych tonami i szmerami. Ton jest dźwiękiem (drganiem okresowym) złożonym z drgań powtarzających się w tych samych odstępach czasu, powstającym w sercu w wyniku nagłej zmiany szybkości przepływu krwi. Osłuchiwanie ma na celu ustalenie:

® Jakie właściwości mają tony serca oraz jakie są między nimi odstępy.

© Czy nie ma szmerów w okolicy serca.

I    ton serca: powstaje w wyniku zamknięcia zastawki dwudzielnej i trójdzielnej i przenoszenia się drgań powstających w zamkniętych ich płatkach, na ścianę komór i struny ścięgniste oraz mięśnie brodawkowate.

II    ton serca: jest wynikiem zamknięcia się zastawek aortalnej i płucnej i przenoszenia się drgań z płatków na przyległe struktury anatomiczne serca i naczyń.

Przy osłuchiwaniu nieodzowna jest umiejętność określania związków czasowych stwierdzanych zjawisk osłuchowych z poszczególnymi fazami pracy serca: ton I — skurcz komór; ton II — rozkurcz, muszą być uchwycone oraz ocenione odrębnie i w sposób jasny. Rozróżnienie to może być trudne, przede wszystkim u niemowląt, ze względu na znaczną częstość akcji serca.

Pierwszy ton wykazuje największą głośność (pun-ctum maximum w IV przestrzeni międzyżebrowej lewej obok mostka = punkt Erba). Ton I (skurczowy) jest głośniejszy na koniuszku. Przerwa między I a II tonem nosi nazwę skurczowej, jest krótsza aniżeli przerwa rozkurczowa pomiędzy II a I tonem. Ton II jest głośniejszy u podstawy serca. Okres systole (skurczu) stanowi mniej więcej ²Ą rozkurczu (diastole), przy przyspieszeniu akcji serca ulega głównie skróceniu okres rozkurczu i jego czas trwania może upodabniać się do czasu trwania fazy skurczowej.

Szmery są wynikiem turbulencji przepływu krwi w sercu lub dużych naczyniach i stanowią efekt tzw. drgań wielookresowych. Szmer, w porównaniu z to-

6 Pediatria