21462 medsadowa0

iywuqść ki wawienia letniczego jest okołę>_6_razy większą od krwawienia żylnego. Krwotoki mogą być zewnętrzne lub — równie groźne — wewnętrzne do jam ciała i przestrzeni anatomicznych, a także pod torebki narządów. Względnie szybka utrata nawet poniżej 11 krwi może spowodować śmierć, natomiast wolny krwotok, trwający kilka godzin, jest mniej niebezpieczny i groźny dla życia może okazać się dopiero po utracie dużej ilości krwi, np. 3—4 1.

W obrażacK sekcyjnych połączonych z dużym wykrwawieniem obserwuje się bladość narządów i skóry. Narządy przybierają tzw. barwę własną, która przypomina zmiany wsteczne, np. przyćmienie miąższowe lub stłuszczenie. Jeśli krwotok był wewnętrzny, w jamach ciała mogą powstawać skrzepy krwi lub też krew utrzymuje postać płynną. W. czasie sekcji zwłok należy dokonać objętościowego pomiaru wynaczynionej krwi do jam ciała. Jest to ważny moment diagnostyczny dla oceny mechanizmu śmierci z powodu krwotoku. W patomechanizmie krwotoków spełnia ważną rolę spadek ciśnienia krwi połączony z upośledzeniem transportu tlenu, a zwłaszcza z niedokrwieniem mózgu. Może to prowadzić do ostrej niewydolności serca oraz do objawów skazy krwotocznej. Powstaje wówczas zespół wybroczynowy na błonach surowiczych oraz utrzymuje się płynność krwi.

4.9.2. Wstrząs (szok)

Wstrząs jest poważnym zaburzeniem czynnościowym organizmu, prowadzącym cząsto do śmierci. Ponieważ nie pozostawia wyraźnych specyficznych zmian morfologicznych, jest trudny do oceny w diagnostyce sekcyjnej. Ogólnie można go -uznać za wyrązzaburzeń podstawowych czynności regulacyjnych ustroju w wyni-ku np. ciężkich rozległych zranień i uszkodzeń ciała, krwotoków, zatruć, a także niektórych ostro przebiegających chorób, jak ostra niewydolność krążenia, posocznica, kwasica metaboliczna i inne.

We wstrząsie dochodzi przede wszystkim do zmniejszenia ilości krwi krążącej (oligowolemia), co łączy się z reakcją naczynioskurczową. Następuje spadek .Ciśnienia .krwi, niedotlenienie tkankowe, uwolnienie amin katecholowych, występujące zwłaszcza w odczynie ośrodkowego układu nerwowego. Ze względu na zjaniejszony-przepływ krwi i spadek ciśnienia występuje dalsza reakcja układu krążenia, wytwarzająca nasilający się mechanizm błędnego koła pomiędzy niedotlenieniem tkankowym, hiperkalemią, niedokrwieniem włośniczkowym, kwasicą —i .zaburzeniami krzepliwości krwi (mikrozakrzepy).

Morfologicznie obraz nie jest charakterystyczny. Widoczne są obrzęki jako wyraz przemieszczenia wody w obszarach tkankowych i pozakomórkowo, nieraz z knyinjŁOtokami do tkanek. W okresie końcowym powstaje obraz płuca ♦wstrząsowego (obrzęk, ogniskowa niedodma, przekrwienie), rozstrzeń serca, zmiany zwyrodnieniowe w narządach miąższowych. W przypadkach wstrząsów pokrwotocznych dochodzi do zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego z rozszerzeniem naczyń włosowatych, zastojem krwi żylnej i przemieszczeniami wodnymi w tkankach, co jest wyrazem nadmiernej przepuszczalności naczyń. Przy wstrząsach związanych /. rozległymi uszkodzeniami mięśni może powstać obraz nerki wstrząsowej wyrażony makroskopowo jej obrzękiem i przekrwieniem (crush syndrom).

W rozpoznaniu mogą być ważne badania histopatologiczne, zwłaszcza wtedy gdy śmierć nastąpiła w okresie wyczerpania, a więc w późnej fazie wstrząsu. Do /.mian tych należą uszkodzenia komórek wątrobowych z martwicą w częściach centralnych zrazików jako wyraz hipoksemii, hipoglikemii. W nerkach spostrzega ulę obrzęki pętli kłębuszkowych połączone z gromadzeniem się płynu białkowego w świetle torebek ciałka nerkowego (Bowmana). W kanalikach unikowych

lOi

spostrzega się zmiany zwyrodniające komórek, a w świetle wałeczki szkliste lub mioglobinowe. W tkance mózgowej mogą być widnęznp. nhrzęki i kfwinkntoki, zwłaszcza okołonaczyniowe, W obraziepłuca wstrząsowego pbserwujc aięobrzęk pecberzyRów. przekrwienie^ krwinkotoki. nieraz obecność błon hialinowych igromadzenie się megakariocytów. W nadnerczach często występują wylewy krwi dordzeHia lub tylko Krwinkotoki, a w korze nadnerczy zmiany wsteczne w komórkach o charakterze zwyrodnienia wodniczkowego. Należy nadmienić, iż krwotok do nadnercza na tle septycznym może być sam przez się powodem wstrząsu i zgonu (zespół Waterhouse‘a i Friderichsena).

^;We wstrząsach anafilaktycznych, będących wyrazem uczulenia (np. wstrząs po podaniu penicyliny, po ukłuciu przez owady lub na skutek uczulenia na różne alergeny) w obrazach histopatologicznych narządów mogą pojawiać się nacieki o zwiększonej liczbie komórek eozynofilnych.

Ogólnie można przyjąć, iż w zależności od rodzajów wstrząsów można poszukiwać nieco odmiennych zmian histopatologicznych w poszczególnych narządach. Nieco odmiennie bowiem przebiegają wstrząsy pourazowe, pokrwotoczne i termiczne od y/strząsów toksycznych, anafilaktycznych, kardiogennych lub neurogennych.

4.9.3. -^Zatory tłuszczowe {embolia adiposa)

Wjrozległych urazach połączonych z uszkodzeniami kości i szpiku kostnego albo z rozległymi zmiażdżeniami tkanki tłuszczowej może dochodzić do zatorów tłuszczowych.'Materiałem zatorowym są zemulgowane tłuszcze o różnym stopniu dyspersji, zawierające wolne triglicerydy. Rozmiar małych kropli wynosi 4—15 nm, dużych do 60 nm. Płynące z prądem krwi żylnej, zatory tłuszczowe wędrują do płuc, gdzie zamykają filtr włośniczkowy, stwarzając obraz płuca zatorowego. W niektórych przypadkach kuleczki tłuszczu przenikają filtr włoś niczek, dostając się do mózgu (około 4% całości przypadków zatorowych). Zatory tłuszczowe mogą być mnogie i wówczas często śmiertelne, albo też pojedyncze Obrazy sekcyjne w przypadkach śmierci nie są w pełni charakterystyczne Obserwuje się obrzęk i silne przekrwienie płuc. Rozstrzygające są badania histopatologiczne za pomocą barwienia na tłuszcz barwnikami tłuszczochłonnymi (Sudan III). Uzyskuje się jasnoczerwone wybarwienie kuleczek tłuszczowych w naczyniach włosowatych. W materiale zatorowym obok kuleczek tłuszczu mogą znajdować się także inne materiały morfologiczne, tj. komórki i fragmenty z utkania szpiku kostnego, np. mielocyty, erytroblasty, megakariocyty.

Powstanie zatorów w obrazie klinicznym ma dosyć charakterystyczny obraz, nagłej ostrej niewydolności krążeniowo-oddechowej z zespołem bólowym i gwał townym lękiem (pavor). W niektórych przypadkach zatory pojawiają się późno, nieraz już w okresie gojenia się doznanego obrażenia. W medycynie sądowe) badania histologiczne zatorów w płucach mają także charakter testu określającego przyżyciowość zranień i uszkodzeń, które — jeśli były źródłem spostrzeganych zmian — musiały powstać przyżyciowo.

4.9.4. Zatory powietrzne (embolia aerogenes)

Powstają wskutek dostania się powietrza poprzez uszkodzony układ źylny du krążenia małego t dużego Szczególnie często spostrzega się je przy ranach ciętych i kłutych otwierających ua< zynin żylne większego lo/.ntlaiu, Uji na szyi, gilnt U